Intervista di Giorgio Maggior
Un trattamento avanzato per guarire le ulcere venose difficili che prevede l’uso della sospensione di cellule cutanee autologhe non coltivate
Le ulcere venose degli arti inferiori rappresentano un problema di rilevanza sociale per l’incidenza che hanno sulla popolazione e per i costi notevoli legati ai tempi lunghi di guarigione. Si può stimare che in Occidente la prevalenza delle ulcere aperte nella popolazione adulta con più di 18 anni sia pari allo 0,3% (1 ogni 350 adulti); sale al 1% se si considerano insieme ulcere guarite e attive. Con il trattamento locale secondo i principi delle Wound Bed Preparation e la terapia compressiva, oltre che con la terapia eziologica, la maggior parte delle ulcere venose guarisce entro 3 mesi. Per approfondire, incontriamo il Dott. Enzo Giraldi, Dirigente Medico di I Livello del Centro Regionale Specializzato Multidisciplinare per la Day Surgery dell’Azienda Ospedaliera di Padova.
Dottor Giraldi, tutte le ulcere vanno incontro a guarigione?
Non sempre. Resta un non trascurabile numero di ulcere che nonostante sia stata applicata in modo corretto la terapia convenzionale, non guariscono e persistono per oltre 3 mesi, per cui vengono definite come “ulcere difficili”. Fanno parte di questo gruppo non solo le ulcere inveterate ma anche quelle di grandi dimensioni (> 50 cm2) e quelle molto essudanti. Esse costituiscono un problema rilevante anche da un punto di vista sociale, infatti basti pensare che il 20% delle ulcere richiede più di 50 settimane per guarire. Le ulcere difficili hanno un costo rilevante: considerando un tempo limite di 52 settimane le ulcere che non guarisco hanno un costo settimanale 50 volte superiore a quello delle ulcere guarite.
Si sente molto parlare di innesti cellulari, quali tecniche esistono per la cura delle ulcere?
Attualmente si possono utilizzare tre tipi differenti di innesto cutaneo dotati di potenzialità differenti: autologo (proveniente dalla cute del paziente stesso); omologo (derivante dalla cute di donatori); cute ingegnerizzata (sostituti cutanei). A parità di condizioni l’innesto autologo garantisce la maggior percentuale di successo rispetto agli altri tipi, perché ha compresenti cellule, scaffold e mediatori chimici. È però una tecnica invasiva, specie se si prelevano ampi lembi cutanei, può esserci una difficile guarigione della zona di prelievo, è problematica per ulcere con superficie > 200 cm2 e per i pazienti in cattive condizioni generali. L’innesto omologo attecchisce di meno rispetto all’autoinnesto, in quanto è povero di cellule e di mediatori chimici. Ha il vantaggio di non essere invasivo, è ripetibile più volte, e permette di coprire ampie superfici ulcerate. La cute omologa deve provenire però dalle banche della cute e dei tessuti che purtroppo non sono uniformemente distribuiti sul territorio nazionale. La cute ingegnerizzata esiste sotto forma di due tipologie di sostituti cutanei: quelli acellulari, chiamati anche sostituti dermici, e quelli cellulari. Fino al 2005 in Italia sono state ampiamente utilizzate colture di cheratinoci autologhi su membrana di HYAFF oppure derma a matrice ialuronica tridimensionale con fibroblasti autologhi coltivati. Tuttavia dal 2006 sono divenuti troppo costosi perché i laboratori si sono dovuti adeguare alle nuove normative Europee.
Esistono soluzioni terapeutiche alternative?
Oggi è possibile sfruttare tutti i vantaggi e le potenzialità dei sostituti cutanei cellulari senza far ricorso alle colture cellulari in laboratorio, preparando vicino al paziente una sospensione di cellule cutanee autologhe. Questo sistema di rigenerazione cutanea autologa è ottenuta grazie a ReCell® (Avita Medical Italia), che permette di ottenere una popolazione di cellule autologhe a partire da un piccolo e sottile frammento di cute autologa prelevato dal paziente. In pratica il kit ReCell® è un dispositivo monouso che rende possibile l’ottenimento di una sospensione cellulare (cheratinociti, fibroblasti, melanociti, cellule basali e cellule di Langerhans) a elevata percentuale di vitalità, senza l’uso di laboratori specializzati, avente lo scopo di promuovere una più rapida guarigione dell’ulcera. Questa metodica è vantaggiosa anche rispetto all’innesto autologo che è problematico per ulcere con superficie maggiore di 200 cm2. Il dispositivo medico ReCell® permette di superare questo limite perché rende possibile coprire ampie superfici ulcerate usando prelievi cutanei limitati, infatti con 1 cm2 di cute si ottiene una sospensione in grado di trattare un’ulcera di 80 cm2. La metodica ReCell® ha dimostrato ampiamente la sua efficacia soprattutto nel trattamento delle ustioni, della vitiligine e delle cicatrici; ma si è dimostrato efficace anche nel trattamento delle ulcere e delle ferite in generale. Tenendo conto di questi presupposti teorici e clinici abbiamo testato il sistema ReCell® in 12 pazienti, con età media di 72 anni, portatori complessivamente di 23 ulcere degli arti inferiori, tutte di natura venosa e persistenti da più di 12 settimane con processi riparativi bloccati e arresto della riduzione dell’area ulcerata e della riepitelizzazione da almeno 3 settimane, quindi tutte con le caratteristiche di ulcere difficili. La guarigione nel periodo minimo di osservazioni (8 settimane) si è registrata in 7 ulcere su 23 con un tempo medio di guarigione di circa 31 gg. Nelle restanti ulcere, a 8 settimane, si è rilevata comunque una riduzione dell’area variabile dal 25 al 90% con una media del 55% che è superiore al valore posto dalla letteratura come indicatore rilevante di guarigione (50% a quattro settimane).
Quali risultati avete avuto all’ospedale di Padova?
La nostra esperienza dell’uso di ReCell® in ulcere venose degli arti inferiori non-healing, ha dimostrato che è efficace nell’avviare in tutti i casi il processo riparativo bloccato allo stadio di granulazione con elevata velocità di epitelizzazione soprattutto nelle prime settimane. La procedura ReCell® sembra indurre le cellule epidermiche a rilasciare una serie di molecole, fra cui le Allarmine, in grado di innescare e stimolare in modo rapido ed efficace il processo riparativo. Questo trattamento ha dimostrato la sua efficacia anche nel ridurre in modo significativo il dolore già entro una settimana. Non è stata riscontrata nessuna complicanza post-operatoria a carico delle ulcere innestate e in particolare l’infezione o quantomeno la colonizzazione critica. Nel complesso, nella nostra esperienza clinica, la procedura ReCell® si è rivelata sicura, di facile e rapida esecuzione e non ha richiesto competenze specifiche da parte del personale sanitario che ha dichiarato di essere molto soddisfatto come anche i pazienti trattati.
Ulcera venosa del dorso del piede destro persistente da 3 anni, prima e dopo trattamento con ReCell®
Ulcera venosa della superficie posteriore della gamba sinistra persistente da 1 anno, prima e dopo trattamento con ReCell®
Ulcera venosa della superficie esterna della caviglia sinistra persistente da 7 anni, prima e dopo trattamento con ReCell®
