di Giorgio Maggiore
Fra le malattie sistemiche che possono causare una alopecia androgenetica c’è una frequente e complessa endocrinopatia.
L’alopecia androgenetica femminile richiede spesso un rispettoso approccio multidisciplinare. La progressiva superficializzazione, depigmentazione e miniaturizzazione dei follicoli dei capelli, che giunge fino alla loro totale atrofia, riconosce infatti una eziologia multigenica e multifattoriale non sempre facile da evidenziare. Inoltre, contrariamente a quanto si può credere, in due terzi delle donne affette da alopecia androgenetica si osservano dosaggi ormonali normali e solo nel restante terzo si diagnosticano patologie che causano un eccesso di androgeni. Tra le più frequenti va annoverata la Sindrome dell’ovaio policistico che nei paesi industrializzati viene diagnosticata nel 4-10% delle donne di età compresa fra i 30 e i 40 anni che si rivolgono ad ambulatori ginecologici. Di questa Sindrome non esiste però ancora una definizione condivisa a livello internazionale per alcune sue caratteristiche intrinseche: eterogenicità dei sintomi, variabilità nelle diverse fasce di età, sovrapposizione dei criteri diagnostici strumentali e di laboratorio con situazioni fisiologiche.
Spesso la paziente appare confusa di fronte a quadri clinici da nomi molto simili ma ben diversi fra loro, quali Ovaio micropolicistico (PCO), Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), Ovaio multifollicolare e quindi sono necessari criteri clinici ed ecografici molto precisi, perché non è certo sufficiente il riscontro di piccole lesioni cistiche o follicolari a livello dell’ovaio per fare una diagnosi certa. Della Sindrome dell’ovaio policistico, quella che causa di più problemi dermatologici (acne, irsutismo e alopecia androgenetica) oggi si utilizzano generalmente due definizioni: una del NIH/NICHD (1990) basata su questi criteri diagnostici:
- iperandrogenismo (clinico o biochimico),
- l’oligoovulazione,
- esclusione di altri disordini che causano ovaie policistiche (sindrome di Cushing, iperplasia congenita del surrene, tumori dell’ovaio e del surrene).
L’altra, del 2003, messa a punto da un gruppo di ricerca dell’ESHRE/ASRM, il gruppo di Rotterdam, per cui una paziente soffre della sindrome, se presenta per lo meno due dei seguenti sintomi:
- l’oligoovulazione e/o l’anovulazione,
- iperandrogenismo,
- le ovaie policistiche confermate dall’ecografia (12 o più follicoli di 2-9 mm di diametro in ciascun ovaio e/o volume ovarico > 10 ml).
E’ chiaro come questo secondo approccio dia luogo a un maggior numero di diagnosi, e di conseguenza di critiche, in quanto include anche pazienti che non mostrano un iperandrogenismo ma solo una maggiore recettività dell’ovaio a normali livelli di androgeni circolanti. Gli androgeni circolanti vengono convertiti in estrogeni a livello dei tessuti periferici, in particolare a livello del tessuto adiposo. In generale, sul piano endocrino, si evidenzia un alterato rapporto LH/FSH superiore a 2 (normalmente il livello di FSH è superiore a quello di LH e ciò incrementa l’attività ormonale maschile dovuta agli androgeni di natura ovarica) prolattina a livelli borderline (aumento fino al 25%) e/o amplificata resistenza all’insulina con iperinsulinemia compensatoria (rapporto glicemia/insulinemia a digiuno < 4,5). La resistenza all’insulina ha un ruolo nella Sindrome Metabolica dimostrata in una alta percentuale di donne affette da PCOS, in sovrappeso, obese ma anche non, (30%-50%) ha ultimamente arricchito l’approccio pluridisciplinare.
L’iperinsulinemia svolgerebbe un ruolo patogenetico autonomo nel quadro clinico della PCOS favorendo l’iperandrogenismo attraverso molteplici meccanismi: a livello ovarico con un aumento della produzione di androgeni dalle cellule della teca. Nelle donne affette da PCOS l’iperinsulinemia può alterare anche la produzione surrenalica di androgeni (androstendione e 17 idrossiprogesterone) e una ipersecrezione e maggior rilascio di LH a livello ipofisario.
Le donne affette da PCOS e Sindrome Metabolica evidenziano livelli plasmatici significativamente più elevati di testosterone libero (p=0.002) e livelli più bassi di SHBG (sex hormone binding globulin p = 0.001), rispetto alle donne con sola sindrome dell’ovaio policistico, caratteristiche che possono riflettere una più grave resistenza all’insulina. Non è stata però osservata alcuna differenza nei livelli di testosterone totale tra i due gruppi. Gli zuccheri semplici a veloce assorbimento possono essere concausa dell’iperinsulinismo che accompagna spesso la PCOS. Da suggerire quindi una dieta ricca di fibre, legumi, ortaggi, farinacei integrali e olio extravergine di oliva nelle giuste quantità, pesce azzurro e frutta, con una supplementazione di acido folico, zinco e rame. Spesso il dermatologo può essere il primo specialista a dover orientare la propria diagnosi verso una PCOS, specie se l’acne, l’Acanthosis Nigricans, l’irsutismo o l’alopecia androgenetica ne rappresentano gli unici sintomi oggettivi. Nell’ambito delle patologie dermatologiche quella che pone più problemi di correlazione è l’Alopecia Androgenetica.
Il diradamento dei capelli si avvia in genere in epoca peripuberale e avviene principalmente nella zona centrale del capo e si accompagna a seborrea, alterazioni del ciclo mestruale, acne, irsutismo, infertilità, obesità. L’esame pelvico mostra generalmente un aumento di volume dell’ovaia con presenza di microcisti. All’osservazione la pelle può apparire più grassa, o mista (secca-grassa), si evidenziano foruncoli anche sotto pelle, sul viso o in altre parti del corpo. Spesso sono chiare le modificazioni della peluria, da lanugine sul viso a basette evidenti, con un allargamento della estensione dei peli a livello pubico e perianale, verso l’ombelico, sulle braccia e gambe, mentre i capelli tendono a diventare più sottili e radi, e i solchi tra i capelli ad ampliarsi. La complessità del quadro, costringe a interrogarsi se sia necessaria e quali potrebbero essere gli obiettivi che una efficace terapia deve proporsi. La patologia è, infatti, di per se innocua anche se l’associazione con la Sindrome Metabolica e il riscontro di un alto livello di citochine proinfiammatorie circolanti portano a ritenere questa condizione come un elemento di rischio per malattie cardiovascolari. Di norma il dermatologo, in presenza di alopecia, pelle grassa, acne o irsutismo, mette in atto un trattamento sintomatico e tende a consigliare per un periodo di 9-12 mesi l’uso di pillole anticoncezionali a base di estrogeni e progestinici, cui si può associare un antiandrogeno come il ciproterone acetato o lo spironolattone, in grado di inibire a livello periferico e centrale l’azione degli ormoni maschili, oppure farmaci antiandrogenici come la Finasteride con un’azione esclusivamente periferica. Non tutti, però, sono d’accordo nell’utilizzarli come terapia di prima scelta per i loro potenziali effetti negativi sulla coagulazione, sul metabolismo degli zuccheri e quindi sul rischio di diabete. Nonostante ciò alcuni suggeriscono l’uso prolungato della pillola contraccettiva per ridurre la proliferazione dell’endometrio e quindi come prevenzione del carcinoma endometriale, più frequente in questi casi, anche nella sua forma giovanile.
Comunque, nelle donne che non hanno avuto un ciclo mestruale per un anno o più è sempre consigliabile una biopsia endometriale. Altri obiettivi fondamentali della cura, che spesso sfuggono al dermatologo e ricadono nelle competenze del ginecolo e dell’endocrinologo, sono l’induzione dell’ovulazione per ripristinare un regolare ciclo mestruale, la riduzione del rischio di diabete e dei livelli di insulina circolante (la revisione di numerosi studi clinici dimostra che la somministrazione di un farmaco antidiabetico come la metmorfina, aumenta la probabilità di una ovulazione) e la perdita di peso in caso di obesità. Ultima nota, se possibile, includere nel gruppo multidisciplinare uno psicologo, in grado di valutare come la condizione estetica legata all’alopecia o all’irsutismo influisca sulla psiche della paziente cui si sta per prescrivere il ricorso prolungato nel tempo di una pillola anticoncezionale come terapia principale degli inestetismi stessi.
