Ridisegnare il profilo del paziente postbariatrico

Prof. Nicolò Scuderi, Chirurgo Plastico

Da alcuni anni si registra un incremento delle richieste di interventi di chirurgia bariatrica, anche nota come chirurgia dell’obesità (sleeve gastrectomy, by-pass gastrico, bendaggio gastrico, ecc.), che hanno come finalità un severo dimagramento. Talvolta però il paziente non è del tutto consapevole che successivamente all’intervento potrebbero verificarsi significative dermatocalasi, ovvero eccessi cutanei che tendono a disporsi in pliche in vari distretti corporei, dando luogo a difficoltà di movimenti, di igiene personale, infezioni cutanee, problemi di natura estetica. Ciò può rendere necessario un ulteriore percorso di chirurgia plastica e di medicina estetica necessario a correggere le eventuali problematiche post-bariatriche e ovviare alle limitazioni funzionali ed estetiche. La presa in carico di un paziente postbariatrico ed ex obeso rientra nelle competenze e nella responsabilità sia del chirurgo plastico che del medico estetico. Per saperne di più ci avvaliamo dell’esperienza del Prof. Nicolò Scuderi, Professore Emerito di Chirurgia Plastica dell’Università “La Sapienza” di Roma e Presidente della Conferenza per la Riparazione dei Tessuti “CORTE”.
Qual è il passaggio conclusivo nel completamento del percorso chirurgico del paziente ex obeso?
Iniziamo col dire che in alcune Regioni gli interventi di chirurgia plastica postbariatrica come la mastoplastica, la brachioplastica, l’addominoplastica, il lifting delle cosce, vengono effettuati in regime di ricovero a carico del Sistema Sanitario Nazionale. Addirittura, in alcuni casi, laddove ce ne sia indicazione, possono essere richiesti anche 5 o 6 interventi di chirurgia plastica per arrivare alla ridefinizione del profilo corporeo del paziente. Questa disposizione nasce dalla presa d’atto dell’estremo disagio psicologico manifestato dai pazienti post-bariatrici per la comparsa proprio degli esiti residui a un rapido e severo dimagramento. Perché le deformità originate dagli eccessi di pelle rilassata non costituiscono solo un danno estetico ma, molto spesso, provocano anche complicanze a livello funzionale. Pensiamo, ad esempio, alla pelle in eccesso nella zona delle cosce che può creare problemi di stabilità e di deambulazione, o ai grembiuli cutanei nella regione addominale che possono determinare una postura errata. Il discorso vale non solo per i pazienti che si sono sottoposti a chirurgia bariatrica ma anche per coloro che sono reduci da trattamenti farmacologici dimagranti. Negli ultimi due-tre anni, infatti, è stato evidenziato che anche alcuni nuovi farmaci utilizzati per trattare il diabete di tipo 2 risultano estremamente efficaci nel provocare una rapida perdita di peso con effetti, talvolta, quasi sovrapponibili a quelli ottenuti con un intervento di bariatrica. Ma, naturalmente, anche gli esiti estetici sono altrettanto invalidanti.
Quando sarebbe opportuno intervenire?
In occasione dell’ultimo Congresso della SIME ho suggerito – e in questi giorni si è espressa anche la Società Americana di Chirurgia Plastica – di affiancare all’equipe che segue sotto l’aspetto dietetico un paziente in corso di rapido dimagramento anche la figura del medico estetico, perché credo che iniziare tempestivamente trattamenti mirati a contrastare il cedimento precoce del tessuto cutaneo possa dare molti benefici, sia da un punto di vista psicologico, sia come accettazione di un risultato finale. In buona sostanza, se dopo un intervento di chirurgia bariatrica o un calo ponderale di 16-20 chili frutto di una dieta prolungata può essere difficile recuperare tutto il “danno”, iniziare a intervenire con metodiche appropriate di pari passo con il dimagramento può consentire di raggiungere risultati migliori e più stabili nel tempo.
Quali sono le metodiche che la medicina estetica mette a disposizione del paziente postbariatrico?
Si può intervenire con iniettivi finalizzati a dare una rigenerazione, elasticizzazione e nutrimento della pelle. Si possono somministrare filler, non specificamente volumetrici, ma indicati per migliorare la qualità e l’elasticità cutanea. Tra i trattamenti non-iniettivi, per tonificare e compattare la pelle si può ricorrere al laser o al calore veicolato dagli ultrasuoni nel tessuto sottocutaneo. E ancora, si può optare per il plasma (PRP) che rigenera dall’interno le cellule, o il needling che stimola la produzione di collagene ed elastina, fino ai fili di sospensione o alle terapie fisiche. C’è poi la radiofrequenza che, nella mia esperienza, ha dato risultati importanti. Mi riferisco, in modo particolare, alla radiofrequenza per via sottocutanea – un brevetto italiano – che utilizza microcannule spuntate, quindi non traumatiche, consentendo di trattare in modo uniforme la pelle in tutte le regioni corporee sulle quali si vuole intervenire. È possibile iniziare il trattamento, ad esempio, dalle zone più visibili, come il viso, e proseguire verso le aree del collo e decolleté, delle spalle, e poi l’interno braccia, l’addome, la schiena, le cosce e le ginocchia. Certo, i trattamenti vanno ripetuti più volte. Personalmente, ho in corso di pubblicazione uno studio che ha preso in esame circa 30 pazienti trattati con radiofrequenza e sono tutti particolarmente soddisfatti degli effetti ottenuti, tanto da richiedere altre sedute.
Quali sono i distretti corporei più delicati da trattare?
Sicuramente viso e collo, perché sono le aree anatomiche più visibili. Però è tutto il mantello cutaneo che ne risente. Quindi si tratta di capire quali siano le esigenze del singolo per dare le risposte individuali più adatte.
Quali complicazioni possono sopraggiungere e quali le precauzioni raccomandate nell’approccio chirurgico e in quello medico-estetico?
I rischi in un intervento di chirurgia plastica per un paziente postbariatrico sono sempre maggiori che per un soggetto normopeso. Sono interventi delicati perché, di solito, si è in presenza di vene sovradimensionate che sanguinano facilmente e il rischio di ematomi e complicanze è da mettere in conto. È richiesta attenzione anche per la gestione delle altre patologie correlate all’obesità. Per questo è bene che i pazienti vengano seguiti in un Centro con l’esperienza e una casistica all’altezza. Per quanto riguarda, invece, chi proviene da trattamenti dimagranti farmacologici con antidiabetici di tipo 2, l’Associazione Americana degli Anestesisti sta valutando quali linee guida adottare perché, anche se efficaci nella cura dell’obesità, questi farmaci agiscono ritardando lo svuotamento gastrico e modificando il ciclo del glucosio. Fermo restando che si tratta di principi attivi approvati dall’EMA e anche dall’AIFA per il trattamento delle forme gravi di obesità, ora ci si sta chiedendo quali cautele predisporre prima e al momento della somministrazione dell’anestesia o nel caso il paziente debba sostenere qualunque tipo di intervento di chirurgia generale, anche in urgenza. Certamente, è una questione che interessa più da un punto di vista chirurgico che non medico-estetico. Diversamente, nell’ambito della medicina estetica il medico può muoversi con maggiore tranquillità e cominciare i trattamenti per il paziente dall’inizio della dieta, o anche in preparazione, e proseguirli anche successivamente.
Un paziente che abbia conseguito perdite volumetriche vistose, con la chirurgia bariatrica o con regime farmacologico, e che desideri conquistare una forma corporea armonica può rivolgersi al medico estetico senza far ricorso al bisturi?
Rispetto a determinate problematiche, io non credo che la medicina estetica sia in grado di raggiungere gli stessi traguardi della chirurgia plastica. Pensiamo a uno “svuotamento” massivo del seno o dell’addome! D’altra parte, è vero anche che pazienti sottoposti a una mastoplastica o addominoplastica dopo un intervento di bariatrica non sempre hanno un risultato soddisfacente e chiedono, talvolta, dei ritocchi. A volte noi eseguiamo persino una torsoplastica – l’asportazione circonferenziale del tessuto cutaneo lungo la linea che va dalla pancia ai fianchi fino alla schiena – per eliminare voluminosi eccessi di pelle in pazienti che hanno perso 50-60 chili. Tuttavia, senza arrivare a queste soluzioni estreme, abbiamo constatato che anche chi ha un calo ponderale di 15-20 chili può riportare danni non indifferenti. D’altra parte, la medicina estetica è una disciplina che, nel suo concetto generale, non intende proporsi come approccio risolutivo e definitivo di tutte le problematiche che va ad affrontare ma, al contempo, oggi sempre più frequentemente gioca un ruolo di complemento anche degli interventi di chirurgia plastica. Pensiamo al lifting del viso, alla brachioplastica, all’addominoplastica, al lifting delle cosce. Sicuramente, un intervento congiunto del medico estetico e del chirurgo plastico potrà offrire un risultato più completo, più naturale e più duraturo di quello che si può raggiungere solo con la medicina estetica o solo con la chirurgia. Come nell’equipe che segue il paziente obeso deve trovare posto il diabetologo, il cardiologo, l’endocrinologo, lo pneumologo e l’internista, così la figura del medico estetico – come già avviene in ambito post oncologico – deve trovare una sua collocazione in questa fase di post-dimagramento che segna per il paziente l’ultima tappa del cammino verso un rinnovato equilibrio e benessere psicofisico.