Dr. Florian C. Heydecker Direttore della Dermo Laser Clinic di Vimercate (MB) Docente della SMIEM Scuola di Medicina Estetica Agorà di Milano
Un protocollo integrato con crema depigmentante veicolata da radiofrequenza bipolare per trattare ipercromie cutanee difficili.
Al medico estetico si rivolgono, con sempre maggiore frequenza, pazienti che presentano ipercromie cutanee per la quali chiedono un intervento. Sebbene il medico possa in numerosi casi accontentare le richieste, restano tuttavia numerose le situazioni cliniche in cui la soluzione non è così scontata, e il più delle volte nemmeno definitiva. Una prima ragione è da ricercare nella complessità del meccanismo di pigmentazione cutanea che fa parte del sistema di autodifesa della pelle: come si sa, la melanogenesi, fotoindotta e catalizzata dalla tirosinasi all’interno del melanocita, porta alla biosintesi geneticamente determinata delle melanine (eumelanina e feomelanina), che, attraverso i melanosomi, vengono successivamente trasferite a circa 36 cheratinociti che compongono la stessa unità melanica-epidermica. Una seconda ragione si riconosce nella molteplicità delle cause che possono portare ad alterazioni pigmentarie della cute. Va ricordato, che la melanina è un importante e potente filtro di protezione solare, che tra l’altro ci ”regal” l’abbronzatura, la quale, a differenza del passato, viene oggi da molti ricercata. Quando però la pigmentazione della pelle non avviene più in maniera uniforme, tutti sanno che si possono evidenziare antiestetiche aree o macchie ipercromiche, di cui risultano particolarmente colpite le zone fotoesposte, quali viso, collo, decolletè e mani.
Oltre alla già citata causa principale dell’esposizione ai raggi UV solari e/o artificiali (photoaging), tra le cause più comuni noi dermatologi riconosciamo anche fattori ormonali (gravidanza ed estroprogestinici orali), l’assunzione di farmaci causa di ipermelanosi iatrogene (p.es fenotiazine, idantoinici, antimalarici), l’utilizzo di profumi contenenti bergapteni e psoraleni, disfunzioni metaboliche, oltre alla produzione di radicali liberi la quale aumenta progressivamente con l’età, secondo il ben conosciuto fenomeno del cronoaging. l’esperienza ci insegna che il successo terapeutico nella cura delle ipercromie è condizionato non solo dalle cause eziologiche che le hanno prodotte, se l’espressione clinica è dinamica (melasma o cloasma) oppure relativamente statica (lentigo solare), bensì anche dalla profondità degli strati cutanei interessati che decisamente incide nella scelta sull’opportunità dell’uno o l’altro sistema da adottare. Da diversi anni fanno parte dei metodi ablativi superficiali più comuni i peeling chimici, che per esfoliazione dello strato corneo accelerano l’allontanamento dei granuli melanici, e la radiofrequenza monopolare temporizzata, che permette una perfetta ablazione epidermica senza danni sul derma, e quindi rischio di alterazioni strutturali del tessuto. I laser ablativi CO2 ultrapulsati e le sorgenti luminose specifiche sul cromoforo marrone, come il laser q-switched 532nm e la banda di luce pulsata tagliata attorno ai 520/550nm, costituiscono un altro approccio non ablativo alle ipercromie, richiedendo in ogni caso all’operatore una valida curva di apprendimento.
Bisogna però riconoscere che le metodiche fin qui elencate presentano dei limiti dàefficacia in caso di ipercromie dermiche più profonde (melasma), e non sono scevre di complicanze post-operatorie (iperpigmentazioni reattive) in caso di un loro utilizzo troppo incisivo. Spesso necessitano, inoltre, di tempi di recupero cutaneo e riduzione dell’eritrosi piuttosto lunghi e mal accettati da parte del paziente. Al fine di individuare una metodica che possa coniugare efficacia e delicatezza, raggiungere strati dermici più profondi e aumentare la compliance del paziente, abbiamo sviluppato una procedura combinata che agisce sia sul pigmento
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Lentigo solare da photoaging in area temporale. Allo schiarimento si uniscono il recupero di tono e luminosità cutanea nell’area perioculare già depositato, che sul quello in formazione (melanogenesi). Nella nostra casistica su oltre 60 pazienti trattati in 12 mesi abbiamo associato l’utilizzo ambulatoriale di una radiofrequenza iperpulsata (millisecondi) a 2 MHz (Hyperion™), all’applicazione post-Tx e domiciliare di una crema depigmentante (Inoklar™) che, attraverso i propri principi attivi, agisce a vari livelli sulla sintesi e il trasferimento intercellulare della melanina. La preperazione topica appositamente studiata veicola inibitori della tirosinasi, quali inokitiolo, azeloglicina e derivati idantoinici, l’inibitore del trasferimento malanosomico niacinamide, e principi
antiossidanti, quali polifenoli da tè verde, estratti da semi dàuva e boswellia serrata, e la ben nota vitamina E. Inoltre, un filtro solare UVA fisico in essa contenuto garantisce unàadeguata successiva fotoprotezione.
A seconda del tipo e della profondità di ipercromia da trattare, si sono applicate potenze a radiofrequenza di picco Soft di 30 Watt (Pmedia 1 Watt), Medio di 40 Watt (Pmedia 2 Watt) ed Intenso di 50/60 Watt (Pmedia 2/3 Watt), mantenendo costanti la durata dàimpulso a 1 ms e la frequenza a 50 Hz. La procedura ambulatoriale prevede due fasi: un primo passaggio
circolare, per alcuni secondi, del manipolo bipolare a correnti superficiali, a stretto contatto con il piano cutaneo, porta ad una subablazione e permeabilizzazione epidermica, preparando il terreno a una migliore ricezione dei principi attivi applicati di seguito. Nella seconda fase viene spalmata la crema depigmentante sull’area permeabilizzata, e la penetrazione dei suoi principi attivi viene ulteriormente favorita dall’azione della radiofrequenza di depolarizzazione di membrana che continua a esplicarsi per alcuni minuti, attraverso movimento lineari e circolari lenti del manipolo sulla superficie cutanea. La sensazione di fastidio da calore indotto, riferito dal paziente, costituirà l’endpoint clinico.
Il paziente dovrà continuare l’applicazione domiciliare della crema depigmentante, due volte al giorno, per altre 6-8 settimane. A discrezione del medico, la procedura ambulatoriale potrà essere ripetuta un’altra, oppure altre due volte, a distanza di tre o quattro settimane dalla precedente. La metodica si è dimostrata ben tollerata dai pazienti, e molto apprezzata dal medico per i pochi rischi di effetti indesiderati, quali iperpigmentazioni reattive, alterazioni strutturali della cute ed eritemi prolungati. Inoltre, l’applicazione del filtro solare fisico permette l’esecuzione sicura anche nei periodi soleggiati dell’anno, trattandosi peraltro di una metodica poco invasiva. In conclusione, sono stati trattati con successo casi difficili di ipercromie in cute di fototipo maggiore 3, secondo la classificazione Fitzpatrick, e cute etnica, e la metodica ha permesso di stabilizzare e attenuare casi difficili, come il melasma dermico profondo, attraverso sedute ambulatoriali e applicazioni domiciliari seriate nel tempo. Di facile risoluzione si sono dimostrate le classiche macchie ipercromiche epidermiche da photoaging, come le lentigo solari su viso e mani, e le ipercromie disseminate in aree fotoesposte delicate come il decolletè. Riteniamo che il protocollo ci permetta di proporre ai pazienti una nuova soluzione valida di cura, a integrazione delle terapie del ”problema macchia’, spesso mal accettato da chi ne è affetto.
