del Prof. Vincenzo Varlaro, Direttore della Scuola Europea di Medicina Estetica Sistemica di Parma
Un trattamento polifarmacologico può aiutare a rinforzare le motivazioni del paziente e a migliorare il suo stile di comportamento.
L’obesità è una delle principali cause di morte nelle società occidentali. Negli ultimi anni si è assistito a un incremento della sua incidenza parallelamente al migliorare delle condizioni socio-economiche. L’obesità è una malattia cronica e come tale necessita di una cura che deve protrarsi nel tempo. Nell’ipotalamo è presente una sorta di termostato (adipostato ipotalamico) che conserva la memoria del peso massimo raggiunto sino ad almeno otto anni dal calo ponderale. è questa la ragione per cui il rischio di recupero ponderale è massimo nei primi due anni che seguono il dimagrimento ed è concretamente presente per almeno cinque-otto anni. La necessità di sradicare la memoria dell’adipostato ipotalamico è, quindi, determinante per evitare il recupero ponderale. Per tale ragione è necessaria una terapia protratta nel tempo che deve prevedere trattamenti farmacologici per brevi periodi in aggiunta a modifiche dello stile di vita.Si fa riferimento alla cura farmacologica dell’obesità per valori di BMI > 30 e per valori di BMI > 27 se sono presenti due fattori di rischio: a esempio ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia oppure ipertensione arteriosa e fumo oppure ipercolesterolemia e fumo.
Poiché i farmaci si possono utilizzare solo per brevi periodi e poiché è necessario protrarre la terapia per lunghi periodi è fondamentale modificare lo stile di vita che deve essere sano e deve prevedere un’attività fisica adeguata e un controllo qualitativo e quantitativo dell’introito calorico. L’elevata complessità dei meccanismi di regolazione nervosa dell’assunzione alimentare e, quindi, del peso corporeo e l’esistenza di potenti sistemi di difesa dell’organismo di ordine neurologico – ormonale – metabolico contro la restrizione calorica prolungata, rendono improbabile che un approccio farmacologico che coinvolga una singola molecola possa risultare risolutivo della malattia dell’obesità. è quindi probabile che possa risultare risolutiva solo una cura che preveda l’utilizzo di più farmaci che agiscono a livelli diversi. La terapia farmacologica dell’obesità è importante all’inizio del trattamento per 1-3 mesi per rinforzare la motivazione del paziente allo scopo di migliorarne l’adesione alla terapia comportamentale ed è importante, sempre per brevi periodi anche successivamente per vincere le resistenze organiche messe in atto dall’organismo.
I farmaci approvati in Italia per il trattamento dell’obesità sono:
1) la sibutramina: un inibitore del reuptake delle amine simpaticomimetiche, che aumenta l’attività adrenergica, serotoninergica e dopaminergica cerebrale. Agisce, quindi, a livello del sistema nervoso inducendo un senso di sazietà e promuovendo il consumo di calorie stimolando la termogenesi.
2) il rimonabant: il capostipite di una classe di farmaci chiamati bloccanti selettivi dei recettori CB. Agendo sia a livello centrale che periferico, in modo particolare nelle cellule adipose e in quelle epatiche, il rimonabant favorisce la normalizzazione del sistema degli endocannabinoidi iperattivato, tipico dei pazienti con obesità localizzata a livello addominale, migliorando il profilo cardiometabolico di tali soggetti.
3) l’orlistat: un inibitore delle lipasi pancreatiche e intestinali presenti nel lume intestinale. L’orlistat impedisce l’idrolisi dei trigliceridi introdotti con la dieta in acidi grassi e monogliceridi (glicerolo). Di conseguenza si riduce l’assorbimento, a livello di mucosa intestinale, degli acidi grassi e del glicerolo. L’assunzione dell’orlistat durante i pasti permette l’inibizione dell’assorbimento dei lipidi sino al 30% della quantità presente nella dieta.
Esistono poi altri farmaci non approvati per il trattamento dell’obesità ma approvati per altre indicazioni cliniche che si sono comunque rivelati efficaci nel suo trattamento:
a) la metformina: indicata per il trattamento terapeutico del diabete mellito di tipo II. La metformina ha effetti facilitanti sulla riduzione del peso probabilmente per la sua capacità di mantenere bassi i livelli ematici di glicemia e, di conseguenza, i livelli ematici di insulina. L’insulina ha un’azione liposintetica e antilipolitica. Livelli bassi di insulinemia sicuramente si traducono in effetti favorevoli in termini di calo ponderale.
b) il detastrano: un farmaco sequestrante gli acidi biliari. Trova indicazione per il trattamento terapeutico dell’ipertrigliceridemia. Sequestrando gli acidi biliari viene impedita l’emulsione dei grassi introdotti con la dieta e, di conseguenza, la loro semplificazione a opera delle lipasi, prodotte principalmente dal pancreas ma anche dalla mucosa intestinale, dalle ghiandole linguali. Non realizzandosi l’idrolisi dei trigliceridi introdotti con la dieta si limita, a livello di mucosa intestinale, l’assorbimento degli acidi grassi e del glicerolo con effetti favorevoli sul calo ponderale.
c) la colestiramina: si tratta di un sequestrante gli acidi biliari.
d) il bupropione: prescritto in Italia come coadiuvante della cessazione dell’abitudine al fumo. è associato a una modesta perdita di peso per interferenze con i centri neurologici che controllano l’assunzione alimentare.
e) il topiramato: fa parte dei farmaci antiepilettici e stabilizzanti il tono dell’umore. Mostra efficacia nel contrastare l’aumento ponderale interferendo con il senso di fame.In conclusione, la farmacoterapia utilizzata correttamente nell’obesità può aiutare a raggiungere e a mantenere il calo ponderale interferendo, così, sull’incidenza delle complicanze e, quindi, sulla mortalità dell’uomo. Insomma dimagrire allunga la vita e la farmacoterapia, nonostante i numerosi e spesso gravi effetti collaterali, può risultare determinante per ottenere una riduzione di incidenza della mortalità per complicanze legate all’obesità. Per finire ribadiamo un concetto imprescindibile: tutti i trattamenti farmacologici dell’obesità devono essere sempre associati a uno stile di vita corretto, basato sulla restrizione calorica e su un adeguato esercizio fisico.
