Piede diabetico: un intervento complicato

Un dermatologo condivide con noi la sua personale esperienza su un caso di piede diabetico flemmonoso fistolizzato

Abbiamo ricevuto un interessante contributo del Dermatologo Vincenzo Arancio che ha svolto la professione presso l’ospedale “Trigona” di Noto ed è stato consulente dermatologico presso il penitenziario della stessa città e Dirigente Sanitario presso la casa di Reclusione di Augusta.

del dott. Vincenzo Arancio, Dermatologo, San Giovanni la Punta (CT)

Voglio sottoporre alla vostra attenzione e a quella dei lettori, un caso di piede diabetico in un adulto di anni 57 affetto da diabete mellito insulino dipendente da circa 25 anni. Come ben sanno i colleghi, col termine di “piede diabetico” si vuole indicare un complesso quadro patologico di tutte quelle complicanze vascolari e cutanee agli arti inferiori. Non esiste paziente diabetico che non presenti disturbi periferici di circolo e che si possa escludere una delle evoluzioni più temibili e gravi che è l’amputazione. Per tale motivo il piede è considerato un vero e proprio organo bersaglio al pari di altri organi come i reni, l’occhio, le coronarie. Le cause di tali affezioni vanno ricercate da un lato all’evoluzione della malattia diabetica, quale la neuropatia e la microangiopatia periferica complicate da sovrapposizioni batteriche; dall’altro i continui traumi anche di lieve entità che accelerano il formarsi di flogosi circoscritte facilmente diffuse. Si realizza in altri termini una reazione sequenziale con una progressione alle varie strutture. Il processo di moltiplicazione batterica è favorito sia dalla durata dell’infiammazione con scarso controllo clinico, sia da un’abbassamento dei poteri di difesa. Dette infezioni vengono classificate come superficiali, intermedie e profonde. Le forme più superficiali interessano l’epidermide e il derma con scarsa tendenza alla diffusione e sono sostenute da cocchi gran positivi con prevalenza lo stafilococcus aureus. Le intermedie sono quelle che interessano il derma e la fascia muscolare esterna con trasporto dell’infezione alla rete linfatica, anch’esse sono sostenute da cocchi, ma possono associarsi batteri gran negativi quali lo speudomonas aeruginosa. Le forme profonde sono quelle che interessano le strutture articolari: ossa, fasci muscolari e tendini, in questo caso la patogenesi è polimicrobica. L’evoluzione in tali eventi è ingravescente tendente a quadri di gangrena e fenomeni putrefattivi (gangrena umida). La causa principale nei pazienti diabetici è legata all’ischemia distrettuale indotta dall’arteriopatia dapprima ischemica e successivamente obliterante. Tornando al caso oggetto del mio contributo, la patologia sistematica, polimorfa, ha trovato agli arti inferiore maggiore predilezione, manifestandosi lentamente ma procedendo inizialmente come una macroangiopatia periferica spesso complicata da infezioni per poi culminare in lesione ischemica distrettuale indotta dall’arteriopatia obliterante.

La sede di maggiore danno prediligeva la parte distale delle dita, sede del territorio di distribuzione del vaso che ha determinato la necrosi distrettuale. Il decorso clinico assumeva una evoluzione in senso peggiorativo verso una infezione delle teste metatarsali, e a volte, guadagnando la regione plantare con copiosa formazione siero-purulenta infarcendo tutte le parti molli e a tratti congeste, fistolizzate da rendere il piede caldo dolente e fortemente maleodorante. Condotto all’Ospedale Umberto I di Siracusa reparto chirurgia vascolare, il chirurgo non ha voluto deliberatamente praticare l’amputazione, ma si è limitato a praticare un’ampia incisione profonda ai piani sottostanti per facilitare il clivaggio e la fuoriuscita del materiale purulento evitando così fenomeni putrefattivi, peraltro già in atto (gangrena umida) e l’osteomielite. La scelta dell’opzione meno traumatica fu affidata al paziente che senza indugio decise di affidarsi alle cure del medico curante, fiducioso di chissà quali strategie terapeutiche. Una complicata valutazione del quadro generale assieme a una formulazione del piano di trattamento furono i due elementi costitutivi principali che avrebbero dovuto condurre al successo del processo ripartivo tessutale. Il caso da me trattato rientrerebbe verosimilmente in un “piede diabetico grave” ad evoluzione verso l’amputazione, provvedimento che si è riuscito a scongiurare non perché non ci fossero i presupposti, ma per alcune considerazioni favorenti la vascolarizzazione che fecero ben sperare ad un possibile ripristino e ripresa emodinamica consentendo l’ossigenazione dei tessuti locali e il salvataggio dell’arto. Dopo aver asportato gran parte di materiale necrotico e reso possibile il drenaggio di raccolte purulente dei piani più profondi (riducendo così la carica batterica presente nei tessuti con lavaggi di antibiotici), rimuovendo detriti e tramiti fistolosi presenti con asportazioni di monconi non più vascolarizzati a vantaggio di parti con aspetti e proprietà riparative e rigenerative dei tessuti perilesionali, si è riusciti a promuovere e mantenere le migliori condizioni affinchè il complesso processo di guarigione potesse proseguire senza ostacoli. In alcuni sedi dove si era creato un supporto di granulazione si procedeva alla sutura dei lembi ben sanguinanti potendo contenere sempre più la sede compromessa. Oltre naturalmente alla corretta osservanza della progressione del trattamento locale eseguito quotidianamente con tutti i presidi opportuni, dalla soluzione fisiologica, alle irrigazioni con iodio adsorbito, perossido di idrogeno, garze sterili imbevute di antibiotici, bisognava tener conto dell’arto in scarico con assoluto riposo al pari delle condizioni generali circolatorie e metaboliche. Il controllo internistico del paziente nel tempo è stato di grande importanza al fine di valutare il procedere del processo riparativo. Naturalmente il caso in particolare è stato parecchio impegnativo non potendo inizialmente stabilire un limite di tempo alla guarigione. La completa riepitelizzazione è avvenuta alla distanza di circa 8 mesi con un maggiore prolungamento di tempo in rapporto al periodo di consolidamento che è venuto a istaurarsi dopo diversi mesi. È personale opinione che una incondizionata e scrupolosa osservanza del paziente sia dal punto di vista internistico che specialistico è servita a sfatare quegli atteggiamenti di ostilità e di scetticismo che il più delle volte fanno da ostacolo ad un iter terapeutico non scevro da spunti umanitari. E in ultima analisi, è servita a salvare il piede del paziente da una sicura e quasi inevitabile amputazione.