Abuso sui minori: Una diagnosi da non sbagliare

Se è importante non ignorare il grave e crescente problema degli abusi sui minori è ugualmente importante non confondere una patologia dermatologica con una violenza. Sono casi rarissimi, che pochi medici incontrano nella propria carriera, ma un errore diagnostico può portare a conseguenze terribili per il bambino, la sua famiglia ed il tessuto sociale. Ne parliamo con Howard B. Pride il dermatologo americano che ha lanciato l’allarme.

di Giorgio Bartolomucci

Non è facile mantenere la giusta obiettività quando ci si appresta a scrivere un articolo sugli abusi fisici e sessuali a cui vengono sottoposti i bambini. Sono ancora nei nostri occhi gli orrori belgi di Marcinelle, sono passati soltanto pochi mesi dalla denuncia lanciata a Stoccolma dall’UNICEF sulla prostituzione minorile e quasi non passa giorno che sui quotidiani si legga di maltrattamenti familiari o dell’arresto di un pedofilo. All’esame delle Camere c’è una nuova legge che prevede pene più severe, lo scorso maggio la Corte di Cassazione ha stabilito, con una storica e controversa sentenza, che la correzione educativa, in altre parole l’uso di punizioni corporali (schiaffi, sculacciate, ecc,ecc.), è un reato e va punito come un abuso grave. Procurare al proprio figlio una lesione può costare da uno a cinque anni di carcere. Non c’è dubbio che queste norme cambieranno molti degli atteggiamenti violenti e gratuiti che, spesso, sono comunemente adottati in alcune comunità e culture

Ma ciò porterà ancora di più al moltiplicarsi di casi in cui, alla violenza subita in casa, si aggiungeranno nei riguardi del bambino e degli altri membri sani del nucleo familiare effetti devastantanti dovuti alla stigmatizzazione sociale, all’allontanamento dell’adulto colpevole del maltrattamento, alla disgregazione della famiglia. Il problema della certezza della responsabilità e del comportamento scorretto diviene allora fondamentale e va quindi affrontato con molta cautela. I bambini vanno protetti, ascoltati e difesi, ma mai vorremmo assistere ad altri casi come quelli che tragicamente si sono verificati in Italia negli anni passati. Ricordate di quella bimba, di circa un anno, che alla visita dal pediatra mostrava segni di violenza carnale e per cui il padre fini’ subito in carcere accusato di uno dei più infami reati che si possa immaginare? A nulla valsero le sue proteste di innocenza. La stampa e l’opinione pubblica lo avevano già condannato.

Fitofotodermatite causata da succo di limone ed esposizione al sole interpretata come colpi di frusta, in soggetto di 10 anni.

La bambina era stata curata per un certo periodo con dei farmaci che le avevano procurato un eritema fisso da medicamento a livello dell’ano, ma vista la rarità dell’evento nessuno ci aveva pensato e la denuncia penale era partita come un fulmine a ciel sereno. E quante altre volte le segnalazioni che partono da personale sia pur attento e in buona fede, ma non professionalmente esperto, hanno portato a casi finiti in meno di 24 ore in prima pagina, distruggendo la vita e l’immagine di genitori per bene?  Non si è ancora concluso il caso di Biella in cui quattro persone, mamma, zio e i due nonni, proclamandosi innocenti, ma incapaci di reggere al peso delle accuse di violenze sui due figli della donna, si sono dati la morte.

Edema emorragico acuto sul volto di un bambino, scambiato per lividi da percosse.

E che dire di quella maestra quarantenne che dovrà andare sotto processo per delle accuse, raccolte da una assistente sociale, di violenza sessuale su alunni di età compresa fra i tre ed i sei anni. Speriamo che la giustizia faccia il suo corso in maniera veloce e giusta, ma certamente, in caso di un’eventuale assoluzione per non aver commesso il fatto, nessuno la potrà risarcire del danno subito.
Questa intervista nasce da due eventi indipendenti l’uno dall’altro. Circa un mese fa, durante una cena, un collega pediatra mi raccontava di un caso che gli era appena capitato. Un bimbo di appena 12 mesi, da lui visitato, presentava a livello dell’ano le classiche lesioni a cavolfiore tipiche dei condilomi acuminati.

I genitori, gente semplice ed apparentemente per bene, lavoravano tutto il giorno fuori casa e lo lasciavano con uno zio che dall’aspetto non faceva una bella impressione e che, nel suo recente passato, aveva una storia di tossicodipendenza da eroina. Che fare? Informare i genitori? Segnalare il caso all’assistente sociale e all’Autorita’ Giudiziaria? Ecco il secondo episodio.

L’anno passato, durante il Congresso annuale dell’American Accademy of Dermatology, a New Orleans, avevo ascoltato la relazione di Howard B. Pride, un pediatra americano di Danville, Pennsylvania, che parlava di alcune rare condizioni dermatologiche che possono simulare una violenza. Rintracciatolo per telefono ci siamo dati un appuntamento e all’inizio di ottobre l’abbiamo intervistato.

Linfoangioma pretibiale sulla gamba di una bimba, che ha fatto pensare a un livido da maltrattamenti. (Foto concesse dal Dott. Howard B. Pride)

Quanto ci ha detto non vuole diminuire l’importanza e la gravita’ dell’abuso sull’infanzia, ma solo ammonire chi si trova nella condizione di dover richiedere l’intervento delle forze dell’ordine, o anche al magistrato che sta per incriminare un adulto, a non esprimere valutazioni approssimative ed affrettate, ma rivolgersi sempre a qualcuno estremamente esperto e in grado di procedere ad una diagnosi accurata.
Ne va della salute del bambino e del suo futuro, ma anche della sopravvivenza della civiltà del diritto.

Dottor Pride, il problema delle violenze sessuali è molto sentito e attuale. Il lavoro da lei scritto e presentato a New Orleans apre un problema di diagnosi differenziale molto complesso…

La mia è stata una ricerca sulla letteratura internazionale a seguito di due casi verificatisi nel mio ospedale. Ma prima di iniziare, mi faccia fare una premessa. L’abuso ed il maltrattamento dei minori è un fenomeno spaventosamente alto.
I casi da me riscontrati sono delle rare eccezioni. Non voglio assolutamente che una indagine di natura scientifica possa servire, in nessun caso, a permettere ad un criminale di farla franca. Dopo la presentazione dei dati ho ricevuto una decina di telefonate da vari avvocati sparsi negli Stati Uniti. Tutti erano alla ricerca di una buona scappatoia per il loro assistito. Io non ho mai accettato di lavorare per loro come perito… D’altra parte non si può ignorare che, anche se in casi rari, la diagnosi sbagliata di abuso sessuale può avere conseguenze altrettanto terribili.In un caso da me esaminato, un genitore fu arrestato e separato dalla famiglia per circa un anno prima che fosse fatta la diagnosi corretta.
Ma qual’è il problema che si pone a fare una diagnosi esatta?
Stiamo parlando di condizioni molto, ma molto rare, che la maggior parte dei pediatri e dei dermatologi pediatrici potrebbero aver studiato sui libri ma mai incontrato nella loro carriera. Prenda il caso di un Pemfigoide bolloso, una patologia che provoca erosioni cutanee a livello genitale che possono far pensare ad una violenza sessuale. è molto raro e in realtà può apparire diverso da come lo si è visto su un libro.

Quali altre condizioni possono generare confusione?
Ci sono diverse patologie che tendono a presentarsi nelle zone genitali e possono mimare un abuso sessuale.
La più comune è il Lichen scleroatrofico, che produce bolle e fenomeni emorragici, ipopigmentazione, prurito e fastidio se localizzato a livello anale. Però, se il medico è esperto, la diagnosi è facile e, nel dubbio, la biopsia può dare una risposta precisa e definitiva. Pemfigoide vulvare e altre malattie immunobollose possono presentare sintomi simili: bolle, disepitelizzazione o erosioni sui genitali.
Anche in questo caso una biopsia con immunofluorescenza può facilitare la diagnosi. La Malattia di Behchet può determinare Ulcere aftose sia si genitali che sulla mucosa orale, ma qui la diagnosi differenziale con un abuso è più facile per il concomitante coinvolgimento degli occhi, delle articolazioni ed altri organi. La Sindrome di Crohn è frequentemente associata con un ampia dilatazione del canale anale, che in un bambino è stato, purtroppo, confuso con una penetrazione anale. La Histiocitiosi X causa una dermatite di tipo seborroica che, quando si localizza nella regione perianale può determinare fissurazioni e erosioni che possono condurre al sospetto di violenza. Anche alcune infezioni ed allergie che si localizzano nelle zone genitali possono portare ad una diagnosi errata.
Lo streptococco perianale può dar luogo ad un’infezione che si presenta rosso sangue e un eritema.
Basta una coltura per essere sicuri. Nella letteratura sono riferiti casi in cui la varicella si è presentato atipicamente nell’area genitale simulando una infezione da herpes simplex. Lo stesso è successo in bambini allergici al nickel contenuto nei rilevatori degli apparecchi per segnalare l’enuresi e che ha provocato numerose eruzioni bollose sui genitali.

Premesso che non necessariamente sono indicativi di un abuso sessuale, è certo che ci sono numerose condizioni che fanno pensare ai condilomi genitali: la malattia di Darier la iperplasia epiteliale focale e la malattia di Hailey-Hailey si manifestano con proliferazioni verrucose. Per finire ci sono due casi di emangioma vulvare che sono stati confusi con una violenza sessuale. Infatti, c’è una forte tendenza degli emangiomi di questa area a rompersi ed ulcerarsi.

Questo per quanto riguarda le violenze sessuali. Cosa può dirci per altri segni di maltrattamento?
A parte i disordini della coagulazione, che sono frequentemente ed erroneamente diagnosticati come casi di maltrattamento, ci sono altri sintomi dermatologici che somigliano a lividi e bruciature. La malattia di Ehlers-Danlos, particolarmente i tipi 1,4, e 10, possono manifestarsi come bruciature e cicatrici senza alcun problema sistemico o altri segni che possono aiutare nella corretta diagnosi. La pelle va incontro a frequenti lacerazioni e questi bambini arrivano spesso al pronto soccorso per delle suture. La cicatrizzazione è difficle e facilmente appaiono dei lividi.
Spesso c’è una storia familiare della malattia ed i bambini presentano anche una iperestendibilita’ delle articolazioni. Il contatto della pelle con le furocumarine e l’esposizione al sole può determinare delle lesioni simili a lividi, o a bruciature. Ci vuole un po’ di pazienza ma non è impossibile arrivare alla diagnosi corretta. le furocumarine si trovano in natura nei limoni, nei limes, nel sedano, nelle pastinache e altre piante. Mi ricordo il caso di un una famiglia che stava facendo un pic-nic al mare e usava dei limoni, o dei limes, per delle bibite. Uno dei figli inizio’ a succhiarne uno e del succo gli cadde addosso sulla pelle delle braccia e delle gambe. Il contatto, sotto i raggi del sole, dette alle linee lasciate dal succo l’apparenza di lividi o di bruciature.

Parliamo di casi estremamente rari. Ne ricorda altri?
La Macula cerulea da punture di pidocchi pubici, ma può succedere anche con il pidocchio capitis dei bambini, può provocare lesioni tipo lividi sul collo o sulle spalle.
Quelli che si chiamano Mongolian spots, comuni fra la popolazione nera e asiatica, sono stati confusi talvolta come lividi. Lesioni bizzarre e simili a lividi possono apparire, in bambini molto piccoli, nel caso di eritema multiforme, vascolite da ipersensibilità, edema acuta emorragica, orticaria vasculitica, e una semplice orticaria.
Malformazioni vascolari, in particolare il linfoangioma, possono apparire come lividi. L’epidermolisi bollosa e lo xeroderma pigmentosa possono dar luogo a lesioni simili a bruciature e talvolta l’impetigine, nella fase di guarigione, può lasciare una escara scura che somiglia ad una bruciatura da sigaretta…
Il suo elenco di casi è cosi’ lungo che non vorrei che ai nostri lettori sembrasse quasi impossibile non sbagliare.
Lo ripeto, si tratta di casi molto rari, presenti in letteratura ma, che non per questo non possono non ripresentarsi quando uno meno se l’aspetta. L’obiettivo del mio studio era quello di creare quasi un elenco, un indice dei dubbi, a cui far riferimento in quei casi in cui le condizioni in cui si sarebbe svolta la violenza sono cosi’ atipiche e poco convincenti.Spesso poi l’errore non è fatto dal medico, più portato a pensare in termini di diagnosi differenziale, ma dal personale paramedico o dalle assistenti sociali.
Vuole terminare con l’indice dei dubbi…
Ci sono condizioni dermatologiche associate a fratture ossee anormali, che, seppure rare, hanno portato ad errori diagnostici di abuso su minori. Per esempio, la sifilide congenita può accompagnarsi, nei più piccoli, a fratture patologiche. La pelle può apparire interessata da chiazze rosse rilevate o vescicole. La Sindrome di Menkes, si accompagna a fratture e convulsioni, e la Osteogenesi imperfetta, specialmente il tipo 1 e 4, può presentarsi con fratture e ovviamente con anormalita’ ortopediche.
Talvolta, in questi bambini, la pelle può essere molto fragile e si formano con facilita’ lividi. Lividi sono stati anche visti a causa di innocenti pratiche che sono tradizionali per alcune culture. I vietnamiti, per esempio, sono soliti strofinare vigorosamente, anche sui bambini, una moneta o un cucchiaio sulla parte dolente, spesso la colonna vertebrale e gli spazi intercostali, e ciò può provocare lividi. La pratica delle “coppette”, antica e tradizionale terapia dei cinesi, cosi’ come la moxibustione, arte praticata dagli agopuntori, può provocare, incidentalmente, piccole bruciature che, nel passato, sono state prese erroneamente per maltrattamenti.

Ma il caso più strano che lei ha riscontrato?
In una scuola era stato notato, durante la ginnastica, che un bambino presentava dei segni blu sulle gambe, simili a delle frustate. Intervenne subito il preside ed il caso fu segnalato alla polizia.
Solo dopo molte ore ci si accorse che il ragazzo indossava dei blue jeans nuovi che si erano bagnati e avevano provocato le strie bluastre sulla pelle. Lei forse non sa che non vanno via con l’acqua ed il sapone e nessuno aveva pensato a strofinarle con dell’alcool, unico sistema per cancellarle.
Non vorremmo chiudere con questo che sembra più un aneddoto che realtà. Ci dica come, secondo lei, si dovrebbe procedere nel caso di un dubbio di abuso sessuale o di un maltrattamento
Non è sempre detto che la cosa migliore da fare subito è chiamare la polizia.
In ogni ospedale di una certa grandezza, fornito di pronto soccorso, ci dovrebbe essere un Team esperto composto dal pediatra, il dermatologo pediatra, lo psicologo e l’assistente sociale. In caso di sospetto, la scuola, un genitore, il centro sociale o chiunque altro ha a cuore la sicurezza del bambino, dovrebbe poterne richiedere una consulenza. Soltanto quando la diagnosi sia certa e sono stati fugati tutti i dubbi, si dovrebbe far ricorso al giudice.
Nel frattempo, è evidente che nessuna notizia dovrebbe trapelare sulla stampa.

N.B. Il dott. Pride ci ha messo a disposizione l’elenco della bibliografia della sua ricerca che saremo felicissimi di inviare a tutti coloro che vorranno consultarla.