Niente lesioni psoriasiche ma l’infiammazione rimane

Dove prima della terapia topica c’erano le placche psoriasiche, la pelle è pulita ma non guarita ed è a rischio di recidive

Chi soffre di una psoriasi a placche lieve – moderata sa bene che la gioia nel vedere la propria pelle libera dalle caratteristiche lesioni, può essere effimera e di poca durata. Di norma, infatti, le recidive cliniche sono molto frequenti a distanza più o meno breve dall’interruzione della terapia, in oltre il 60% dei casi c’è la tendenza delle placche a ripresentarsi sempre sulle stesse localizzazioni. Ciò è fonte di una comprensibile frustrazione per il paziente perché significa che sebbene la reazione epidermica appaia risolta, la malattia psoriasica, come ben sa il dermatologo, non solo non è guarita ma continua a mantenere sotto la superficie cutanea una memoria lesionale che dà luogo a un’infiammazione subclinica legata a un profilo genomico residuo non completamente normalizzato. Inoltre nella cute apparentemente e momentaneamente “sana” si riscontrano una serie di cellule T residenti (Th22 – CD8 Tc17)) che mantengono la memoria della patologia e producono le citochine pro-infiammatorie IL-17 e IL-22. I ricercatori si sono chiesti quale possa essere il ruolo che queste molecole ricoprono all’interno della cute ormai pulita dalle lesioni psoriasiche. Si è così giunti alla conclusione che sono pronte a garantire una protezione locale inducendo nei tessuti risposte non solo infiammatorie ma anche antimicrobiche e citotossiche verso eventuali stimoli nocivi. Partendo da questa ipotesi meglio si comprende il cosiddetto approccio terapeutico proattivo a lungo termine per ridurre il rischio di recidiva. Alla sua base ci sono alcuni punti fermi, condivisi dalla maggior parte dei dermatologi italiani e internazionali: a) il trattamento topico è la prima scelta per le forme lievi e moderate di psoriasi a placche che colpisce circa l’80% dei pazienti affetti da psoriasi volgare; b) la combinazione fissa Calcipotriolo e il Betametasone, rappresenta il gold standard per la terapia topica di induzione monoquotidiana, efficace nel risolvere le placche psoriasiche nelle forme lievi e moderate. Come analogo della vit D3, il Calcipotriolo inibisce la proliferazione dell’epidermide e induce la normale differenziazione favorendo la formazione dell’involucro cellulare corneificato e attivando la transglutaminasi. Il Betametasone è un corticosteroide relativamente debole e moderatamente potente, di grande aiuto per ridurre l’infiammazione acuta. Numerosi studi clinici hanno dimostrato che la sinergia delle azioni antiinfiammatoria e immunoregolatoria propria della combinazione CAL/BD, supera gli effetti dei singoli principi attivi; c) la cronicità della malattia e la presenza della ricordata infiammazione subclinica suggerisce una terapia di mantenimento anche durante la fase di remissione delle lesioni. In pratica, nella gestione a lungo termine, nella fase cheratolitica iniziale, può essere di grande utilità aggiungere agenti cheratolitici che accelerano la desquamazione, in particolare l’acido salicilico o una concentrazione elevata di urea, mentre, nella fase intermedia e cronica e nella fase di remissione, come coadiuvanti e di supporto nella normalizzazione della iperproliferazione, differenziazione e apoptosi, si applicano sostanze emollienti con effetti anti-infiammatori, e prodotti idratanti lo strato corneo, necessari per il ripristino della barriera cutanea. In breve, le linee guida consigliano nella fase attiva una terapia topica di induzione mono-giornaliera con la combinazione fissa di calcipotriolo e betametasone fino a risoluzione delle placche. Le terapie topiche, però, non dovrebbero in genere superare le 4 settimane di monoterapia giornaliera con steroidi topici per via dei possibili eventi avversi e questo limite di durata ha portato al ricorso frequente a un approccio terapeutico reattivo al bisogno che tuttavia, non consente di affrontare il problema della prevenzione delle recidive. è nata così l’esigenza di proseguire con una terapia di mantenimento proattivo che consiste nell’applicazione regolare della stessa terapia topica antinfiammatoria sulle aree in cui si trovavano lesioni che pure appaiono clinicamente guarite, 2 giorni non consecutivi a settimana. Senza la necessità di intensificare la dose, ci si pone l’obiettivo di ottenere una remissione prolungata e un maggior tempo libero da ricadute e si riesce a ottenere un tasso inferiore di recidive e il miglioramento della qualità di vita. Due obiettivi terapeutici realistici in cui il paziente può sentirsi protagonista e meno incline all’abbandono, perché può esercitare una sua preferenza rispetto al veicolo e ciò ha una notevole influenza. Si è infatti visto che, più il farmaco proposto dal medico si avvicina a una serie di criteri propri del paziente maggiore è l’aderenza e la costanza nel seguire il piano terapeutico. Nello specifico, studi condotti su un ampio campione dimostrano che il farmaco topico ideale per i malati dovrebbe essere applicabile velocemente e con semplicità ogni giorno; accettabile dal punto di vista cosmetico, ovvero poco visibile e non untuoso sulla pelle; dotato di rapidità di azione ed elevata efficacia; caratterizzato da una bassa percentuale di effetti collaterali e un alto livello di sicurezza. Uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, della durata di dodici mesi, noto come PSO-Long condotto nel 2020 ha valutato il trattamento proattivo Cal/Bd in schiuma per la terapia di mantenimento e la prevenzione delle ricadute in pazienti affetti da psoriasi a placche lieve e moderato, messo a confronto con un approccio reattivo convenzionale (Stein Gold L, Alonso-Llamazares J, et al. PSO-LONG Trial Investigators. PSO-LONG: Design of a Novel, 12-Month Clinical Trial of Topical, Proactive Maintenance with Twice-Weekly Cal/BD Foam in Psoriasis. Adv Ther. 2020 Nov; 37(11):4730-4753). Il primo importante risultato registrato è che il tempo medio alla prima ricaduta è stato quasi raddoppiato (26 giorni) nel Gruppo proattivo vs. il Gruppo reattivo (56 giorni vs. 30 giorni), inoltre i pazienti nel Gruppo di trattamento proattivo hanno avuto 41 giorni extra in remissione rispetto ai pazienti nel Gruppo reattivo nel corso di un anno (95% CI: 29–53 days; p<0.001), con un tasso di ricadute più basso del 46% vs. il trattamento reattivo. Un basso numero di pazienti (pari allo 0,4%) ha interrotto la terapia a causa di eventi avversi di lieve entità ( i più frequenti: rinofaringite (1,1%), dolore nel sito di applicazione (0,7%) e prurito nel sito di applicazione (0,4%, con una percentuale analoga di eventi avversi nei pazienti trattati in un precedente studio con Cal/BD unguento, Cal schiuma o BD schiuma. (Menter A et al. Skinmed. 2017 Apr 1;15(2):119-124 eCollection 2017). In conclusione la gestione proattiva con Cal/BD schiuma è stata ben tollerata dai pazienti con un profilo di sicurezza favorevole, durante un periodo di trattamento prolungato, analogo a quello del gruppo di trattamento reattivo controllato con veicolo. L’osservazione al dermatoscopio e al microscopio confocale ha evidenziato inoltre un rapido miglioramento delle lesioni psoriasiche.