del Prof. Giuseppe Sito, chirurgo plastico
Il ricorso a correzioni estetiche con l’impiego di sostanze biocompatibili ha spinto alla ricerca di metodiche più confortevoli e meno dolorose.
Da indagini statistiche sui fattori che più comunemente portano a rinunciare alle terapie estetiche, particolarmente ai trattamenti iniettivi, il dolore risulta ai primi posti. Già con il primo filler largamente adoperato sul finire degli anni ’80, il collagene bovino iniettabile, si è tentato di minimizzare questa spiacevole sensazione con l’associazione di sostanze anestetiche, per lo più lidocaina oppure con l’uso di creme topiche, le più note a base di una miscela di prilocaina e lidocaina, talvolta preparate in concentrazioni diverse e in forma officinale. Di certo, una soluzione univoca ed efficace, che aumenti anche la compliance della paziente, è difficile. L’impiego dell’acido ialuronico NASHA (Non Animal Stabilized Hyaluronic Acid) si è largamente affermato nell’ultimo decennio tra i materiali riempitivi, grazie all’ampia versatilità di applicazioni offerte da un range di formulazioni, ciascuna con diverso numero e dimensione di particelle di gel, specificatamente studiate per adattarsi alle caratteristiche del tessuto dove il gel dovrà essere impiantato (tissue tailored concept).
In particolare, l’uso del Restylane Perlane, di cui in questi giorni cade il decimo compleanno, è stato largamente adoperato per rughe profonde e per correzioni volumetriche del volto di grado lieve moderato. La sua conformazione in “perle” e la sua particolare duttilità, lo hanno reso quasi insostituibile tra gli strumenti del Medico Estetico.
Caratteristica peculiare della tecnologia brevettata NASHA (Q-Med AB Uppsala Sweden) è il processo di stabilizzazione della molecola che comporta una modificazione chimica di grado minimo (<1%) della molecola originaria di acido ialuronico. Questo conferisce al gel NASHA la proprietà di essere un materiale altamente biocompatibile. Inoltre, a parità di concentrazione di acido ialuronico (20mg/ml) e con la medesima minima modificazione della molecola, la peculiare tecnologia permette di ottenere gel con caratteristiche fisico-chimiche diverse a seconda delle indicazioni. La sicurezza e l’efficacia dei gel NASHA, oltre che essere comprovate da più di dieci milioni di trattamenti in tutto il mondo eseguiti in più di 10 anni di utilizzo, sono supportate da oltre 100 pubblicazioni su riviste scientifiche indicizzate. Con l’intento di offrire lo stesso profilo di sicurezza e di efficacia dei trattamenti correttivi con acido ialuronico NASHA in combinazione a un effetto analgesico il più possibile efficace in termini di comfort per il paziente, le formulazioni di gel NASHA più comunemente utilizzate della gamma sono attualmente disponibili anche con l’associazione di lidocaina allo 0,3% (Restylane lidocaine e Restylane Perlane lidocaine).
Dall’introduzione in terapia della cocaina da parte di Koller nel 1884, gli anestetici locali (AL) sono stati ampiamente utilizzati in medicina per le loro proprietà di bloccare, reversibilmente, i canali del sodio e di ridurre il flusso di ioni sodio attraverso la membrana neuronale cui consegue la diminuzione della velocità e dell’ampiezza di depolarizzazione, e quindi degli impulsi nervosi che giungono alle fibre sensitive. La lidocaina è stata sintetizzata nel 1943 a Stoccolma, dal chimico Nils Löfgren, che in seguito ha sviluppato, insieme al collega Bengt Lundqvist, che lo ha addirittura testato su se stesso, procurandosi minute lesioni, sotto l’influsso della medesima sostanza, quello che ancora oggi è considerato nel mondo il più efficace e sicuro anestetico locale, con tempi di azione rapidi e incidenza di allergie estremamente rara. I dati di uno studio multicentrico condotto in Svezia dimostrano che la performance – in termini di durata e sicurezza – delle nuove formulazioni di gel NASHA con lidocaina è la stessa delle formulazioni senza lidocaina. Per quel che concerne il comfort del trattamento, questo risulta più confortevole nel 90% dei soggetti trattati rispetto alla formulazione senza lidocaina. Nello studio, condotto in cieco su 42 pazienti di sesso femminile (età media 56 anni), è stata confronta la formulazione di gel NASHA costituita da 10.000 particelle di gel/ml nella versione senza e con lidocaina, ciascuna iniettata in uno dei due solchi naso-genieni, rispettivamente destro o sinistro.
La valutazione della severità delle rughe (WSRS) veniva eseguita in cieco secondo la scala a 5 punti riportata in Tabella 1, mentre l’intensità del dolore percepito veniva valutata dalla paziente al momento del trattamento e nell’arco di due ore dopo il trattamento sulla base di una scala analog 0-10. Nel Grafico 1 sono rappresentati i risultati relativi all’intensità del dolore percepito, dai quali emerge che, già alla valutazione subito dopo il trattamento, l’intensità del dolore è significativamente inferiore in caso di impiego del filler con lidocaina rispetto che in caso di utilizzo della formulazione senza anestetico (p<0,001). Una significativa minor dolorabilità viene riferita su questa sede anche nell’arco delle due ore successive. Il risultato estetico a 3 mesi ottenuto con le due formulazioni era sovrapponibile, con una persistenza pressoché totale del livello di correzione iniziale. La mia esperienza personale con le formulazioni di gel NASHA con lidocaina riguarda il trattamento di 46 pazienti per il trattamento dei solchi naso-genieni, 33 delle quali con rughe di grado 3 e 13 con rughe di grado 4. Nella maggior parte dei casi è stata utilizzata la formulazione con 10.000 particelle di gel (Restylane Perlane lidocaine), per l’appunto, il NASHA di cui cade il compleanno, iniettando una quantità media di gel pari a 0,5 ml/per solco in caso di rughe di grado 3 (1 ml in totale) e di 1 ml/solco in presenza di rughe di grado 4 (2 ml in totale).
La tecnica utilizzata non differisce da quella comunemente impiegata che prevede l’iniezione nel derma profondo in modo lineare retrogrado, con modificazioni personali. Solo nella porzione apicale vicino all’ala del naso è stata utilizzata la tecnica a ventaglio.Allo scopo di ottimizzare la confortevolezza del trattamento, si è utilizzata una nuova tecnica (da noi denominata NASHAestesia) che permette di sfruttare al massimo le proprietà anestetiche della lidocaina contenuta nel gel NASHA. Il razionale è che il dolore associato al trattamento iniettivo con acido ialuronico è solo in minima parte indotto dall’infiltrazione dell’ago, mentre è per la maggior parte correlato alla sollecitazione delle terminazioni dolorifiche e alla sovradistensione cutanea indotte nel tessuto durante e dopo il deposito del gel nella cute. La tecnica consiste nel trattare l’area iniettando in prima istanza una esigua quantità di gel (riducendo al minimo indispensabile i punti di ingresso dell’ago) e, una volta che la lidocaina ha agito (due minuti), completare il trattamento iniettando la quantità di gel necessaria. Un’altra accortezza è quella di sfruttare l’effetto “sorpresa” avvalendosi di una piccola percussione nell’area del primo impianto.
L’osservazione clinica dei casi trattati ha permesso di riscontrare una compliance notevolmente maggiore poiché il dolore dopo ogni singola iniezione diminuisce sempre più nel corso del trattamento, rendendo il trattamento stesso altamente confortevole e con sensazione dolorosa globale pressoché nulla, anche nel corso delle due ore successive. Gli effetti indesiderati sono totalmente sovrapponibili a quelli riscontrati nel trattamento con HA. Nell’esperienza personale si è verificato un solo ematoma in una paziente in terapia salicilica. La valutazione a 3 mesi ha permesso di riscontrare una persistenza ottimale del livello di correzione estetica e nessun effetto collaterale. Le pazienti riportavano una elevata soddisfazione globale, sia per il comfort dell’iniezione, sia per i risultati estetici. In conclusione, l’introduzione delle formulazioni di gel NASHA con lidocaina rende la gamma Restylane ancora più versatile. Il professionista potrà infatti adattare il trattamento all’indicazione specifica e potrà soddisfare tutte le esigenze delle pazienti con ottimali risultati estetici e un profilo di sicurezza comprovati scientificamente, oggi anche senza fastidiose sensazioni dolorose.
