di Anna Silvini
Parliamo di una patologia molto rara che ha delle affinità con la pellagra e può costituire un vero enigma per i medici.
La malattia di Hartnup è decisamente una malattia rara. Secondo le stime ufficiali essa colpirebbe 1 neonato su 15.000. Diagnosticata per la prima volta nel 1956 a Londra, deve il suo nome all’omonima famiglia dove colpì 4 membri. A oggi sappiamo che appartiene all’insieme delle malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche, oltre che è ereditaria e può colpire sia uomini che donne di qualunque appartenenza etnica. In sua presenza si assiste a una mutazione nel gene ALC6A19 che si trova nel cromosoma 5. Tale mutazione causa un malfunzionamento del sistema di trasporto di alcuni amminoacidi monoaminocarbossilici (alanina, serina, treonina, valina, leucina, isoleucina, fenilalanina, tirosina, triptofano e istidina, nonchè glutammina e asparagina, che sono invece amidi monoaminodicarbossilici) nei reni e nell’intestino e un aumento della loro eliminazione attraverso le urine. Questo modello di escrezione di aminoacidi è costante e rimane invariato anche con la somministrazione di nicotinamide o di altre vitamine, farmaci o antibiotici. Nella maggioranza dei casi, nei soggetti affetti da questo morbo è riscontrabile anche una riduzione dell’assorbimento intestinale di alcuni aminoacidi neutri. La carenza di amminoacidi comporta una forte insufficienza di acido nicotinico (o vitamina PP). Il difetto dell’assorbimento intestinale di aminoacidi liberi è analogo a quello renale ed è quindi di difficile identificazione. A favorire la diagnosi ci sono diversi studi che hanno portato alla luce alcune differenze fondamentali a livello sintomatologico.
Innanzi tutto, le feci di chi è affetto della forma intestinale mostrano un aumento del contenuto degli aminoacidi in questione; inoltre, l’aumento della concentrazione ematica di molti di questi aminoacidi dopo un carico orale è più basso o tardivo del normale, mentre si rivela normale dopo una somministrazione endovenosa; infine, i prodotti della degradazione batterica degli aminoacidi non assorbiti si ritrovano in eccesso nelle urine. L’anomalia clinica osservata più frequentemente è un rash cutaneo simile alla pellagra che esordisce in un arco di tempo variabile da 10 giorni a 3 mesi. Questo rash da fotosensibilità appare simile a una grave scottatura solare: dopo essersi esposti al sole, infatti, chi soffre di questa patologia si ricopre velocemente di vescicole cutanee. Ovviamente sono le parti maggiormente esposte (volto, la parte posteriore del collo, la superficie dorsale delle mani e dei polsi, quella laterale delle braccia e delle gambe, quella anteriore delle ginocchia e quella dorsale dei piedi) a essere maggiormente colpite. Il rash può essere anche pruriginoso e a volte può avere l’aspetto di un eczema. Dopo la fase acuta eritematosa, la pelle si presenta frequentemente desquamata, con aree di depigmentazione, successivamente diventa secca e squamosa depigmentandosi perifericamente. Altra manifestazione clinica frequente, sebbene tardiva rispetto ai disturbi cutanei, è l’atassia intermittente. Generalmente questo sintomo si manifesta in una certa difficoltà nel mantenere una posizione eretta e con un un’andatura instabile a base allargata. Ancora non sono stati identificati i fattori precipitanti ma, nella maggior parte dei casi, gli episodi atassici durano qualche giorno per poi scomparire spontaneamente. Per quanto riguarda, invece, problemi di ritardo mentale, la letteratura relativa a questo morbo non segnala una correlazione manifesta. Nell’originaria famiglia Hartnup, a esempio, sebbene due membri fossero affetti da chiari sintomi di ritardo mentale gli altri non presentavano alcuna anomalia mentale.
Alcuni soggetti affetti dal morbo riferiscono talvolta un aumento del tono muscolare e dei riflessi profondi, di solito a carico di tutti gli arti, occasionalmente solo degli arti inferiori. Gran parte dei pazienti sintomatici, inoltre, non presenta disturbi psichiatrici anche se anomalie che rimandano a psicosi sono state riscontrate fra le caratteristiche cliniche principali nei casi a esordio precoce. I pazienti affetti da questo disturbo presentano, invece, numerose anomalie somatiche ma non è ancora chiaro se siano da riferirsi alla disfunzione alla base della malattia in questione. Prima fra tutte la glossite atrofica (finora riscontrata in almeno 6 pazienti) ma assai più frequente e generalizzata è la bassa statura. La maggior parte delle persone affette dalla malattia può aspettarsi di condurre una vita del tutto normale, senza handicap; raramente sono stati segnalati casi di morte o gravi malattie legate al sistema nervoso. In caso di storia familiare, è consigliabile contattare un medico per una consulenza genetica, soprattutto se si cerca una gravidanza. Per quanto riguarda la terapia da adottare, l’unica cura razionale consiste nella somministrazione di acido nicotinico, o, meglio, di nicotinamide ai pazienti che presentano segni suggestivi di deficit di questa vitamina. Di solito vengono somministrati dosaggi dai 50 ai 300 mg/die, per os. In molti casi di rash questa terapia riesce a ottenere risultati positivi. Oltre alla nicotinamide, una dieta iperproteica o una supplementazione proteica possono rivelarsi utili soprattutto nei pazienti con bassi valori plasmatici di aminoacidi. La nutrizione parenterale si è rivelata benefica per la correzione del rash eczematoide e dell’edema ipoproteico. Allo stesso tempo, risulta difficile valutare la terapia più efficace da adottare poiché le sintomatologie e le anomalie sono intermittenti. La loro scomparsa, infatti, molto spesso non può essere direttamente collegata all’applicazione della terapia. Inoltre, la cura a base di nicotinamide non sempre ottiene i risultati sperati. Ai soggetti affetti dal morbo di Hartnup è consigliato di evitare l’esposizione al sole, di indossare indumenti protettivi e creme solari di fattore 15 o superiore; seguire una dieta ricca di proteine; è raccomandata infine l’assunzione di integratori contenenti nicotinamide e un counseling psichiatrico, che preveda il ricorso all’uso di antidepressivi o stabilizzanti dell’umore se si verificano sbalzi d’umore o altri problemi psichiatrici.
Quando la malattia è rara
Che cos’è esattamente una malattia rara e quali sono le caratteristiche che consentono di circoscriverla e definirla tale? Il dizionario ci dice che sono rare le malattie che colpiscono un numero ristretto di persone e di conseguenza generano problemi specifici legati alla loro rarità. I parametri stabiliti in Europa per poter utilizzare tale denominazione è che la patologia in questione colpisca una persona ogni 2.000. La rarità è anche legata alla collocazione geografica e quindi all’etnia: una malattia può essere rara in una regione ma essere frequente in un’altra. Attualmente sono state calcolate circa 6.000/7.000 malattie rare e le pubbicazioni scientifiche riferiscono continuamente il novero di nuovi disturbi. Purtroppo le conoscenze scientifiche e mediche circa queste malattie sono ancora scarse e inadeguate e a oggi non sono sempre disponibili cure efficaci. Le conoscenze sulla loro storia naturale progrediscono grazie alla nascita di osservatori appositamente dedicati e alla collaborazione fra ricercatori, in sforzi multidisciplinari sostenuti anche attraverso il supporto di specifiche politiche europee.
