Le varie forme di telogen effluvio

Immaginatevi un paziente che entra nel vostro ambulatorio e vi chiede aiuto. Fortemente preoccupato della brutalità e dell’intensità con le quali la patologia ha esordito, arriva con una busta o un sacchetto contenente i capelli caduti. Un tricogramma eseguito in questa fase mostrerà che fin’oltre l’85% dei capelli sono in fase telogen. La caduta può durare due o tre mesi, quindi arrestarsi spontaneamente e talvolta improvvisamente, come tutto era iniziato. Poi i follicoli ritorneranno alla normalità. Seguirà la lenta ricrescita, più o meno completa, dei capelli. Si è avuta cioè una “onda di muta”, meglio, un evento di telogen effluvio che è durato finanche pochi giorni o addirittura poche ore. è così frequente che ognuno lo sperimenta su di sé più volte nel corso della vita, ma sebbene sia la causa più frequente di visita tricologica, iI telogen effluvio è ancora spesso misconosciuto. È perciò importante che i medici non specialisti ricordino che il termine “telogen effluvio” indica una caduta di capelli in telogen abnormemente abbondante (anche molte centinaia di capelli al giorno) e qualitativamente omogenea come fase del ciclo (tutti i capelli cadono in telogen maturo, in anagen distrofico, in catagen 1 ecc).  La caduta dei capelli interessa diffusamente tutta la testa, comprese le parti laterali e posteriori. Quando l’effluvio è sufficientemente importante da provocare un diradamento l’alopecia che ne risulta è omogenea su tutto il cuoio capelluto. Da alcuni decenni scientificamente si distinguono un telogen effluvio acuto, subacuto e cronico. Il telogen effluvio acuto segue episodi fisicamente o emotivamente importanti: febbre elevata, interventi chirurgici, incidenti stradali, emorragie, parto, avvelenamenti, somministrazione di eparina, di citostatici, ecc… Il suo inquadramento clinico è relativamente recente (Kligman nel 1961) ma il sintomo che esso descrive, il rapido e diffuso diradamento, compariva già nella letteratura medica fin dall’inizio del secolo scorso. La caduta di capelli è improvvisa, violenta, quantitativamente molto elevata, qualitativamente omogenea e sostanzialmente diffusa su tutto il cuoio capelluto. Nel telogen effluvio acuto, il paziente, di solito una donna, lamenta l’improvvisa caduta di capelli a partire da un periodo, da una data o da un evento spesso ben ricordato e indicato con precisione.  Il recupero e il ritorno alla densità normale è invece molto lento e spesso può impiegare molti mesi. Nel telogen effluvio cronico il paziente o più spesso la paziente, lamenta da mesi (telogen effluvio subacuto) o da anni (telogen effluvio cronico) una anomala, abbondante caduta di capelli senza variazioni stagionali, senza tendenza alla remissione spontanea e, con il tempo, la comparsa di miniaturizzazione e diradamento diffuso di varia gravità.

Dal punto di vista cosmetico la capigliatura è come “spenta”, anelastica, non “tiene la piega”, non “accetta” trattamenti estetici. L’evento causale il più delle volte non può essere ricordato. La causa o le cause non sono intuitive e sono spesso sfumate: problemi psicologici persistenti, diete inadeguate, somministrazione di farmaci, malattie autoimmuni croniche quali il LES, la colite ulcerosa, ecc… Fra le cause di telogen effluvio molto frequenti e insidiose sono le anemie croniche di ogni natura e le tiroiditi autoimmuni in ipotiroidismo. Frequentemente la tricodinia accompagna il telogen effluvio. Si tratta di una sensazione soggettiva di dolenzia fastidiosa e continua riferita alla base dei capelli o al cuoio capelluto. La tricodinia scompare quando l’effluvio si risolve o sta per risolversi. La sua causa è discussa ma pare troppo semplicistico attribuirla solo alla emotività o alla labilità psichica del paziente. Il meccanismo con il quale si ha la caduta dei capelli nel telogen effluvio non è chiaro ma sembra probabile che si possa ricondurre a un problema nell’utilizzo della fonte prima di energia cellulare, il glucosio, con danni alla formazione della guaina interna e arresto delle mitosi nella matrice pilare. In presenza di una caduta di capelli abbondante e diffusa il medico deve essere in grado di eseguire una corretta diagnosi basata sull’indagine anamnestica, sull’esame clinico, sugli esami di laboratorio e su eventuali osservazioni microscopiche (se occorre anche mediante biopsia e istologia). L’approccio al paziente, come spesso avviene in dermatologia e a differenza di quanto sempre si fa in medicina generale, potrà cominciare con l’esame obiettivo. Per prima cosa va verificato se i capelli sono “normali” per quantità e qualità, anche in relazione a età e sesso del soggetto che si sta esaminando. Facilmente si può verificare se si è in presenza di un diradamento diffuso o localizzato (ipotrichia) e se tale diradamento è stato o meno preceduto da assottigliamento dei capelli (miniaturizzazione). Dopo un parto, per esempio, si verifica frequentemente un effluvio diffuso senza che i capelli si assottiglino (telogen effluvio acuto post parto). Durante una dieta dimagrante squilibrata, con carenze proteiche, si può assistere invece a un assottigliamento dei capelli seguito poi da caduta di capelli in telogen con bulbi che appaiono al microscopio spesso strozzati, come a clessidra (telogen effluvio subacuto o cronico carenziale). Il test della carezza è un primo esame clinico che consiste nel far scorrere la mano sopra il cuoio capelluto come per accarezzare la testa e i capelli. Piccole alterazioni, di solito subito evidenti, daranno un primo immediato orientamento. Facciamo alcune considerazioni solo a titolo di esempio. Ci si potrà rendere conto “a vista” di quanti sono i capelli corti e sottili, “miniaturizzati”, se i capelli sono particolarmente sottili, se sono sottili in toto o solo in zone particolari, se vi sono elementi fratturati ecc… Si potrà subito, grossolanamente, determinare il rapporto fra capelli miniaturizzati (corti e sottili) e capelli normali. Un eccesso di capelli miniaturizzati indica una riduzione del tempo di anagen e un aumento del numero dei telogen che, se accompagnato da irregolare distribuzione con prevalente rarefazione del vertice e risparmio della nuca, ci farà, specie in un uomo, porre diagnosi di defluvio in telogen o ipotrichia o alopecia androgenetica. Se la miniaturizzazione è regolare su tutto il cuoio capelluto senza zone di particolare prevalenza ci si orienterà verso un telogen effluvio cronico. Una rarefazione dei capelli senza miniaturizzazione, omogenea sulla nuca, sulle tempie e sul vertice, orienterà verso un effluvio acuto o subacuto. La rarefazione isolata della zona fronto-parietale, la cosiddetta “stempiatura”, sarà oltremodo orientativa per una alopecia fronto-parietale maschile. Una alopecia areata sarà, il più delle volte, subito evidente. La presenza di capelli fratturati, simili a barba ispida, farà pensare a danni provocati da trattamenti cosmetici, a malformazioni del fusto, alla tricotillomania, alla tigna. Saranno cioè diagnostici di una pseudo alopecia. Capelli assottigliati ma non da sempre geneticamente sottili, specie se con irregolari assottigliamenti fusiformi e strozzature lungo il fusto, potranno far pensare a uno stato carenziale. L’esperienza del medico sarà in tricologia, come in tutta la dermatologia (branca “visiva” della medicina), spesso decisiva per una diagnosi corretta e, di solito, immediata. L’osservazione del cuoio capelluto potrà poi evidenziare la presenza di comuni disturbi dermatologici come la pitiriasi secca (forfora), la dermatite seborroica, la psoriasi e anche cicatrici, atrofie, ustioni, infezioni, tumori, ecc… Il pull test verrà eseguito subito dopo. Quando con quest’ultimo rimangono fra le dita un numero elevato di capelli con i loro bulbi in telogen è di per sé già diagnostico per un telogen effluvio. Se la caduta dei capelli costituisce per il paziente l’unico sintomo di calvizie incipiente, paradossalmente, tanto più questa è vistosa tanto meno, corrisponde, nella maggior parte dei casi, a un reale pericolo di calvizie. L’effluvio come ormai ben sappiamo, è impressionante e comunissimo e la sua benignità rende ragione della apparente efficacia di tante “cure” irrazionali. Nell’effluvio in telogen acuto la caduta è abbondate, anche di centinaia e migliaia di capelli in telogen, senza segni di involuzione. Nell’effluvio in telogen cronico la caduta è più modesta, sempre in telogen, sempre accompagnata da diradamento più o meno obiettivo, talvolta anche spiccato, e da un certo grado di miniaturizzazione. Parlando di anamnesi, essa richiede un’attenta valutazione della storia familiare, degli stati fisiologici e/o parafisiologici, delle abitudini alimentari, delle malattie passate o in corso, dell’uso di farmaci o cosmetici (tinture, colorazioni, lavaggi, ecc…). Se, con l’esame obiettivo, si è posta diagnosi di effluvio in telogen (caduta di capelli abbondante e omogenea) l’anamnesi facilmente farà distinguere un effluvio in telogen acuto da un effluvio in telogen cronico (durata temporale dell’effluvio). L’evento causale dell’effluvio acuto spesso viene riferito dal paziente stesso. Se invece l’anamnesi non è già di per sé dirimente si procederà una serie di esami, nel tentativo di trovare la causa dell’effluvio. Fra le cause di telogen effluvio cronico dobbiamo sempre sospettare una anemia, un distiroidismo, una carenza alimentare o vitaminica ma anche la lue, una epatite, una leucemia, una collagenopatia sistemica con andamento clinicamente iposintomatico ecc. Si devono cioè ricordare anche le cause più temibili, di difficile diagnosi e spesso, almeno inizialmente, misconosciute. La diagnosi di telogen effluvio acuto e/o cronico impone quindi una serie minima di esami che permettano di escludere o individuarne le origini più gravi. Gli esami clinici minimi di base in caso di telogen effluvio sono: emocromo, sideremia, ferritina, zinchemia, protidogramma, glicemia, fT4, TSH, acido folico, vitamina B12, VES. Gli esami di secondo livello: Ra Test, proteina C, VDRL, HAV, HBsAg, HCV, dye test, mono test, HIV, esame delle feci, calcemia, magnesiemia, transferrina, anticorpi antigliadina, test delle resistenze globulari, fetoemoglobina, glucosio-6-fosfato deidrogenasi, ricerca di autoanticorpi antinucleari. Nel telogen effluvio acuto la terapia è inutile, è essenziale rassicurare il paziente. Farmaci a rischio devono essere sospesi, a meno che non siano indispensabili. Il telogen effluvio è un sintomo, non una malattia; l’unico trattamento razionale è ovviamente quello di allontanare la causa che ha scatenato l’evento ma spesso si renderà necessario fornire al paziente terrorizzato una terapia di supporto (anche solo un placebo) che gli dimostrerà l’interessamento del medico al suo caso e farà trascorrere il tempo necessario a ché l’effluvio si risolva spontaneamente. è comunque interessante notare come dopo un grave telogen effluvio superato vi sia sempre un periodo più o meno lungo, talvolta anche di anni, in cui, con grande soddisfazione del paziente “guarito”, cadono pochissimi capelli perché tutti gli elementi in telogen e/o che si avviavano al telogen sono caduti. Il normale ciclo annuale è alterato, il numero di anagen al tricogramma può superare il 95%. Nel telogen effluvio cronico, invece, è sempre opportuna una terapia. Di solito questi pazienti hanno già affrontato una quantità di trattamenti locali e generali e ne sono stati delusi. Non è sufficiente, quindi, rassicurarli. La prima cosa sarà sempre la ricerca della causa (o delle cause) che ha provocato l’effluvio per poterla risolvere quando possibile. La terapia sintomatica del telogen effluvio, da effettuare nella impossibilità o in attesa di una terapia causale, è fondata sull’uso dei cortisonici topici (in lozione) o/e per via generale. Spesso anche una sola fiala intramuscolare di metilprednisolone da 40 mg da risultati sorprendentemente buoni. Inizialmente dovrebbe essere tentata l’applicazione locale di un cortisonico a bassa/media potenza e possibilmente non fluorurato. La terapia per via generale seguirà in caso di fallimento. Il dosaggio non dovrebbe comunque superare 0,25 mg/kg/die di prednisone. Anche l’ACTH a dosi basse (0,5 ml ogni 5 giorni) può rivelarsi utile. Ovviamente quando fosse in gioco una malattia sistemica quale il lupus eritematoso sistemico il dosaggio dovrà essere adeguato alla gravità. Nei casi nei quali un Raynaud, leucopenia o una fotosensibilità facciano sospettare una condizione di pre-lupus, si può tentare un ciclo di clorochina, 500 mg/die, diminuendo il dosaggio appena possibile. Nelle giovani donne è bene far attenzione alla dieta. Ci può essere una anoressia nervosa o un quadro similare o una dieta intrapresa per dimagrire. Nel primo caso, difficilissimo da gestire, è opportuno richiedere il parere di uno psichiatra. Fra le cause più frequenti di telogen effluvio vi sono le anemie, anche sfumate. Occorre fare molta attenzione alla emoglobina, all’ematocrito, alla ferritina, alla vit B12, all’acido folico. Chi si occupa di tricologia deve conoscere le forme principali di anemia. Infine, altra causa frequente e spesso misconosciuta è l’ipotiroidismo.

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