A cura di Vincenzo Varlaro, Docente di Medicina Estetica, Università di Camerino e Università di Roma Tor Vergata
Le cronache antiche sono piene di racconti finalizzati a insegnare che quando si fa un patto con il diavolo il prezzo da pagare è sempre alto. Oggi, è la medicina estetica che porta i pazienti a fare spesso un compromesso con il diavolo: in cambio della bellezza si accetta di pagare un prezzo biologico. è quello che succede accettando di sottoporsi a iniezioni di tossina botulinica che, seppur raramente, possono dar luogo a rischi elevatissimi nel caso di allergia. Come ben sappiamo, la tossina botulinica è un farmaco che svolge un ruolo importante nella medicina estetica perché migliora le rughe d’espressione, le lassità determinate dall’ipertonia dei muscoli mimici (i muscoli mimici ipertonici, accorciandosi, fanno sollevare eccessi di pelle che per gravità scivolano verso il basso arricchendo l’aspetto del viso di borse lasse). In medicina estetica si usa la tossina botulinica di tipo A (BoNTA) che agisce idrolizzando la proteina SNAP-25 del complesso di fusione che oltre a contenere la SNAP-25, comprende anche le proteine sintaxina e sinaptobrevina. Il complesso si chiama così perché permette la fusione della membrana della vescicola che contiene l’acetilcolina (ACh) con la membrana del bottone sinaptico. Non realizzandosi la fusione, non avviene l’esocitosi dell’acetilcolina che rimane sequestrata nel bottone sinaptico provocando a una paralisi flaccida dei muscoli intercettati. è noto che l’ACh è responsabile della trasmissione nervosa sia a livello di sistema nervoso centrale, sia a livello di sistema nervoso periferico autonomo, oltre che della gestione metabolica e mitotica di diverse cellule: quelle presenti nell’epidermide (cheratinociti, melanociti, cellule di Merkel, cellule di Langerhans); quelle che abitano nel derma (fibroblasti); nell’ipoderma (adipociti); nel tessuto muscolare (miociti); in quello osseo (osteoblasti); quelle che attraversano pelle, ipoderma, tessuto muscolare e tessuto osseo (macrofagi, linfociti). L’effetto colinergico è dovuto al legame tra l’ACh e gli ACh-receptors presenti sulla membrana post-sinaptica di svariate cellule e su numerose altre cellule non coinvolte nella neurotrasmissione. Una volta esplicitato l’effetto, l’Ach viene degradata dall’enzima AChE (colinesterasi) per cui lo stimolo termina. I recettori dell’ACh si trovano a livello di muscoli striati volontari (muscoli della testa: mimici e masticatori), di ghiandole sudoripare e sebacee, di arteriole della microcircolazione, di cheratinociti, melanociti, cellule di Merkel, cellule di Langerhans, fibroblasti, adipociti, miociti, osteoblasti, cellule immunitarie (macrofagi, linfociti). Quando si infiltra tossina botulinica nel tessuto muscolare e/o nel derma per la terapia delle rughe dinamiche (rughe d’espressione) o nel derma per la terapia dell’iperidrosi primaria, dell’acne attiva, vengono compromesse le trasmissioni colinergiche neuronali e non neuronali (nel sistema colinergico non neurale, l’acetilcolina costituisce un linguaggio molecolare comune essenziale per la gestione metabolica dei tessuti)
Quando si crea la paralisi flaccida del muscolo, che fa certamente attenuare le rughe d’espressione, i rischi che possono presentarsi sono diversi: 1) allergia al farmaco che può anche essere fatale; 2) eventi avversi legati alla molecola; 3) eventi avversi da malpratica medica; 4) sarcopenia: il muscolo mantenuto in paralisi flaccida per 3-4 mesi si destruttura, diventa ipotrofico e vengono meno l’espressività mimica e il sostegno strutturale che il muscolo garantisce ai tessuti sovrastanti (ipoderma e pelle); 5) viene inibita la produzione sudorale per cui si ha una pelle secca per carenza di acqua; 6) viene inibita la produzione sebacea per cui si ha pelle secca per carenza di sebo; 7) non viene assicurata una protezione adeguata dell’area trattata: il film idrolipidico, garantito dalle ghiandole sudoripare e sebacee, è minimo o assente; 8) viene inibito il nutrimento dei tessuti dell’area trattata. L’innervazione colinergica interessa le arteriole, le metarteriole, gli sfinteri precapillari della microcircolazione: gestisce la sfigmicità arteriolare e metarteriolare, il rilassamento degli sfinteri precapillari. Una compromissione del quadro significa un ridotto afflusso ematico e quindi un ridotto nutrimento dei tessuti in termini di nutrienti e di ossigeno; 9) viene inibito il meccanismo emuntorio della pelle; una interferenza negativa con la funzione delle ghiandole sudoripare compromette l’eliminazione delle tossine e dei cataboliti, per cui si altera l’omeostasi metabolica delle cellule che abitano nei tessuti delle aree trattate; 10) vengono inibite l’attività metabolica e mitotica dei fibroblasti, dei cheratinociti, delle cellule di Merkel, delle cellule di Langerhans, dei melanociti; 11) viene compromesso il metabolismo delle cellule adipose, dei miociti, degli osteoblasti, delle cellule immunitarie (linfociti, macrofagi) che attraversano la pelle e i tessuti sottostanti: ipoderma, tessuto muscolare, tessuto osseo. Insomma, quando si inietta la tossina botulinica si riducono le rughe mimiche ma si realizza a livello dei tessuti che vengono intercettati da tale farmaco, uno tsunami metabolico. Il gioco vale la candela? Non so dire. Nell’attesa che la scienza faccia dissolvere la nebbia del dubbio forse è il caso di utilizzare soluzioni di tossina botulinica meno concentrate, limitare la frequenza dei trattamenti, non trattare aree estese, selezionare con attenzione i casi clinici da trattare. La vita insegna che la prudenza porta sempre lontano e che esiste sempre un rovescio della medaglia da tenere presente perché è giusto curare ma è ancora più giusto curare senza nuocere. La locuzione latina, “primum non nocere”, brocardo attribuito a Ippocrate, deve essere un principio da cui non si deve prescindere, mai.
