In uno degli ultimi consensus sulla psoriasi è emersa l’efficacia di un regolare approccio proattivo nella forma lieve-moderata
Molte linee guida e raccomandazioni terapeutiche in campo medico si basano sulle conclusioni raggiunte da un gruppo di esperti che s’incontrano in quello che tecnicamente viene chiamato Consensus Meeting. Ai partecipanti si chiede di definire un approccio comune e condiviso su procedure diagnostiche o su protocolli per la cura di patologie per le quali le opinioni non sempre coincidono. Anche la gestione a lungo termine della psoriasi è stata soggetta a diversi incontri e gruppi di studio e ultimamente il tema è stato affrontato in un consensus meeting dal titolo: Programma ProActive Management (PAM), un progetto nazionale italiano, finalizzato a raggiungere una condivisione di opinioni sul ruolo della gestione proattiva della psoriasi. Il lavoro preliminare svolto da un apposito Comitato scientifico, secondo la Tecnica del Gruppo Nominale (NGT) originariamente sviluppata da Andre Delbecq e Andrew H. Van de Ven, è iniziato con l’identificazione dei quesiti, cui è seguito il processo decisionale che ha preso in considerazione le opinioni e le soluzioni proposte da ogni membro del gruppo e la relativa spiegazione. Nel corso dell’incontro, alcuni facilitatori hanno incoraggiato il pensiero creativo, identificato un terreno comune nella diversità e pluralità di idee e approcci e, alla fine, è emersa quella con il punteggio più alto che è stata selezionata come linea guida finale. Nel corso della discussione sono stati avanzati diciotto approcci terapeutici per la psoriasi, e quello che ha avuto maggior consensi è stato quello che sottolineava la necessità di fornire un trattamento topico proattivo a lungo termine per ridurre il rischio di recidiva. Ancor più se il sito di trattamento si rivela impegnativo o in pazienti in cui la fototerapia o le terapie sistemiche sono controindicate o risultate inefficaci. Altro punto su cui è stato raggiunto un alto consenso è l’associazione fra un trattamento proattivo e terapie sistemiche e biologiche. Come è noto la terapia proattiva consiste nell’applicazione della terapia antinfiammatoria in modo regolare sulle aree in cui si trovavano lesioni ormai guarite. Senza la necessità di intensificare la dose, si favorirebbero così una remissione prolungata e il tempo libero da ricadute, in maniera più efficace della c.d. terapia del fine settimana. La dichiarazione finale del Consensus è stata che l’inclusione nelle linee guida di una strategia proattiva tra le opzioni terapeutiche costituisce un passo fondamentale nell’evoluzione di un approccio alla psoriasi lieve-moderata, che in questa forma colpisce circa 8 pazienti su 10 affetti da psoriasi volgare. In pratica si suggerisce una terapia topica di induzione mono-giornaliera con la combinazione fissa di calcipotriolo e betametasone fino a risoluzione delle placche e il prosieguo con una terapia di mantenimento con applicazione 2 giorni non consecutivi a settimana. Il motivo alla base di questa strategia è un tasso inferiore di recidive e ri-trattamento rispetto all’applicazione on-demand e conseguentemente il miglioramento della qualità di vita dei pazienti. Come risaputo, la combinazione di un analogo della vitamina D e un corticosteroide è considerato il gold standard terapeutico per la malattia in forma lieve o moderata, poiché la sinergia delle azioni anti infiammatoria e immuno regolatoria della combinazione, supera gli effetti dei singoli principi attivi. La combinazione fissa è stata sviluppata in diverse formulazioni con caratteristiche tecnologiche, tutte accumunate dalla medesima efficacia e sicurezza.
La scelta può di conseguenza basarsi unicamente sulle localizzazioni e sulle preferenze espresse dal paziente. Solo da quest’ultimo e dalle sue esigenze dipendono la riuscita o meno del trattamento che sarà quasi sempre di lungo periodo. è generalmente ritenuto, infatti, che l’approccio corretto per la gestione del paziente psoriasico e per massimizzare l’aderenza terapeutica, deve essere improntato sul dialogo e l’ascolto. Un dialogo caratterizzato da un lato dal ruolo informativo ed educativo del medico e dall’altro dalla condivisione da parte del paziente delle proprie abitudini e necessità che possano permettere al dermatologo di effettuare la scelta più appropriata per il paziente. In questo percorso condiviso, tutte le linee guida ritengono essenziale stabilire obiettivi terapeutici realistici e strategie a breve e lungo termine in cui il paziente deve sentirsi protagonista del percorso di cura e quindi meno incline all’abbandono. L’aderenza terapeutica è di fatto la principale sfida per la pratica clinica e la preferenza del paziente rispetto al veicolo ha una notevole influenza. Molti di loro, percependo che le proprie lesioni psoriasiche, a causa delle variazioni dell’organizzazione cutanea vanno incontro a un aumento della perdita di acqua transepidermica e a una ridotta idratazione dello strato corneo, considerano più utile il ricorso a formulazioni sottoforma di unguento, in particolare per le aree glabre o sulla pelle con peli corti o radi. Il gel, infatti, avendo proprietà occlusive, oltre a garantire la penetrazione degli attivi, contrasta la xerosi associata alla psoriasi. Caratteristica che rende questo tipo di prodotti adatti per la pelle extra secca, ispessita o fragile. Lo studio A guide to topical vehicle formulations. ((Mayba, Julia N., and Melinda J. Gooderham; Journal of cutaneous medicine and surgery 22.2 (2018): 207-212) ha dimostrato un’ottima penetrazione del calcipotriolo nella formulazione unguento, la cui maggiore occlusività è positivamente correlata con la penetrazione e spiega la diffusa preferenza per questa forma farmaceutica. In conclusione, gli esperti concordano che i migliori risultati terapeutici nella cura della psoriasi si ottengono se fra il dermatologo e il paziente si stabilisce un accordo che fissa in maniera condivisa l’obiettivo terapeutico possibile. In questo quadro se l’unguento è la formulazione che il paziente considera più sicura ed affidabile, per la sua efficacia e rapidità d’azione, sarà quella che gli migliorerà la qualità di vita e gli garantirà una sensazione di pelle sana.
