La dermatite atopica non sempre inizia la marcia

La marcia dell’atopia che dalla cute estende le reazioni infiammatorie verso le mucose di altri organi non è un processo obbligato

In campo medico ci sono espressioni per le quali è difficile risalire alla fonte che le ha usate per prima. è certamente il caso della cosiddetta Marcia dell’Atopia, ovvero il decorso clinico che partendo dalla Dermatite Atopica porta al coinvolgimento di più mucose. Non si parlava di marcia atopica nel 1923 quando si iniziò a usare il termine atopia per esprimere il concetto di ipersensibilità allergica in individui predisposti a sviluppare, nel corso della loro vita, una triade allergica caratterizzata da dermatite, asma e rinite. Neanche nel 1967 quando in Giappone venne chiarito il ruolo svolto dalle IgE specifiche coinvolte nella reazione allergica immediata, in particolare nell’infanzia, favorita da fattori genetici e ambientali. Di progressione, e quindi di marcia atopica, si parla esplicitamente, invece, in un articolo scritto da Spergel JM e al. e pubblicato sul J Allergy Clin Immunol (2003;112(6 Suppl): S11 827). Oggi però sappiamo che questo percorso, non sempre si manifesta, e dal punto di vista immunologico serve soprattutto a spiegare la progressione della sensibilizzazione nei diversi organi all’aumento della produzione di Immunoglobuline (Ig) E specifiche, in seguito all’esposizione a diversi allergeni. Una visione dinamica ed evolutiva della malattia, rischia di farla apparire come una successione di fasi prevedibili in cui, alla iniziale localizzazione cutanea dell’eczema, più o meno grave, seguono comunemente reazioni infiammatorie più specifiche, a carico di organi diversi, in particolare dell’apparato respiratorio e, in minor misura, genitale. Una narrazione scientifica alquanto affascinante ma che va considerata solo parzialmente vera. Il percorso clinico evolutivo, infatti, non avviene sempre e, a seconda dei dati provenienti da numerosi studi, il suo verificarsi nei bambini varia dal 30% all’80%. Per diversi ricercatori, quindi, il manifestarsi dei diversi e plurisintomatici quadri clinici non rappresenta l’esito di una vera marcia dell’atopia, ma di espressioni cliniche autonome di una Sindrome atopica, al cui interno i Dermatologi vedono nella lesione cutanea il sintomo principale e usano il termine atopico per indicare un bambino affetto da una Dermatite Atopica; i Pediatri e gli Allergologi, adottano questo termine per le Malattie atopiche IgE-mediate con possibili reazioni anafilattiche che danno luogo a reazioni infiammatorie specifiche a carico dell’apparato respiratorio, e quindi non solo per la dermatite atopica; e i ginecologi parlano di possibili dermatiti atopiche nel caso di soggetti, con diatesi atopica, che presentano vulviti o vaginiti infiammatorie altamente pruriginose, il cui grattamento nel tempo dà luogo a placche di lichen simplex cronico, isolate o accompagnate da una sintomatologia diffusa. Spiegando che, ad aggravare questi casi c’è il fatto che fino alla pubertà la mucosa della vagina è particolarmente sottile, non ancora stimolata dagli ormoni e non è sempre in grado di costituire una difesa sufficiente verso la colonizzazione da parte degli agenti infettivi. Inoltre, in età pediatrica, manca la protezione fornita dall’acidità del pH vaginale e dal muco cervicale, caratteristiche della donna adulta. In sintesi, come già detto, oggi prevale la convinzione che sia meglio parlare di una Sindrome Atopica che ha come base una costituzione ereditaria, ovvero un’attitudine controllata da molteplici loci genetici che inducono la produzione IgE nei confronti di sostanze che normalmente non si comportano da allergeni. Questa predisposizione porterebbe all’insorgere di manifestazioni e localizzazioni eterogenee, che di volta in volta vengono riconosciute come Dermatiti atopiche, Allergie alimentari, Asma, Riniti allergiche. Nella dermatologia, il complesso quadro immunologico ha dato luogo a diverse proposte di classificazione della dermatite atopica sulla base del profilo di espressione delle IgE: a) di tipo estrinseco o allergica (80%), b) tipo intrinseco o non allergica (20%). Nella prima forma la barriera cutanea è alterata, si rilevano mutazioni del gene della filaggrina, elevati livelli di IgE sieriche totali e presenza di IgE specifiche per allergeni ambientali ed alimentari; nella seconda, che prevale nel genere femminile, la barriera cutanea non è alterata, i valori di IgE totali sono normali, mancano IgE specifiche, c’è una più bassa espressione di interleuchina IL- 4, IL-5 e IL-13, e maggior interferon-gamma. Si pensa che i pazienti con dermatite atopica intrinseca non siano sensibilizzati verso gli allergeni di proteine, che inducono risposte Th2, ma verso altri antigeni o che esistano altri meccanismi immunologici e non immunologici che si traducono in una iperreattività cutanea. Considerando che le manifestazioni cliniche variano notevolmente a seconda dell’età del paziente, si adotta anche la classificazione in due espressioni della dermatite atopica: una, più frequente, geneticamente predisposta, con un esordio precoce entro i primi due anni di vita, lesioni prevalentemente umide, essudanti. In questi pazienti è molto più alto il rischio che entro i cinque anni, si attivi la marcia dalla cute verso una malattia allergica respiratoria, asma, riniti o vulvovaginiti infiammatorie. Spesso questo quadro è correlato a una allergia alimentare e presenta una precoce positività dei marker atopici (Skin Prick Test e/o RAST per alimenti e inalanti): in circa l’80% dei soggetti che ne sono affetti, si registrano alti valori di IgE totali e nel 60% ci sono IgE specifiche nei confronti di aeroallergeni e alimentari. Meno frequente, la dermatite atopica a esordio tardivo, al di sopra dei due anni di vita, poco legata all’allergia alimentare, in cui predominano le manifestazioni secche, tendenza alla lichenificazione e sintomi cutanei più persistenti nel tempo. Un aspetto clinico comune a entrambe è il prurito che accompagna il paziente per tutta la durata della sua vita. La malattia si caratterizza per l’alternarsi di fasi di remissione e recrudescenza e le cure hanno come primo obiettivo il riequilibrio della funzione di barriera cutanea dovuta a una diminuzione dei lipidi epidermici, in particolare dei Ceramidi 1 e 3, che porta all’aumento della TEWL, dell’irritabilità e della permeabilità cutanea a molecole irritanti o sensibilizzanti.