Infiammazione, prurito e dolore: sono sintomi utili?

La Flogosi e il prurito sono due sintomi molto studiati in dermatologia mentre spesso viene tenuto in poca considerazione il dolore

Nella tradizione medica si ritiene che il prurito, la flogosi e il dolore rappresentino dispositivi d’allarme che si attivano quando è minacciata l’integrità di un organo o dell’organismo e, in quanto tali, vadano considerati sintomi utili per diagnosticare la malattia e valutare l’efficacia delle cure adottate. Al punto che potrebbe essere un errore, potenzialmente causa di conseguenze anche gravi, eliminarli prima di aver compreso quale disfunzione o danno tissutale li abbia originati. Le obiezioni che si possono fare a questa concezione, soprattutto in dermatologia, è che trattandosi di sintomi aspecifici, e generalmente molto fastidiosi, presenti in molte malattie cutanee, non sempre sono essenziali per la scoperta della causa principale del danno. Inoltre, sovente i messaggi che la pelle ci invia tramite questi sintomi non sono direttamente legati a una patologia d’organo o cellulare, oppure sono di etiologia sconosciuta. Perché la pelle risente della costante interazione fra l’ambiente esterno (agenti fisici e chimici, batterici, virali, traumi) e interno (età, ormoni, stistema immunitario, equilibrio acido-basico) e non ultimo, con l’ambiente psicomotivo cosciente e incosciente. Non è superfluo ricordare che la pelle è l’organo di confine tra noi e il mondo esterno, se a questo concetto si aggiunge il fatto che nel rapporto con il suo medico, il paziente si esprime, in parte a parole ma racconta molto altro con la sua pelle, in maniera talvolta semplice, altre volte in modo più difficile da decodificare, perché frutto di meccanismi psichici di difesa, come la somatizzazione. Tornando ai tre sintomi di cui stiamo parlando, probabilmente l’infiammazione è quello più indagato e di cui sappiamo di più anche alla luce delle scoperte relative alla complessa cascata di eventi biologici provocati dallo stress ossidativo e ai naturali meccanismi preposti alla modulazione della neuroinfiammazione, sia a livello centrale (microglia) che periferico, che permettono di capire meglio i processi che sostengono malattie neurodegenerative (dai disordini neurocognitivi lievi fino a quadri di franca demenza) e il dolore neuropatico. Sono infatti molto migliorate le conoscenze sulla relazione tra immunità e i disturbi del sistema nervoso centrale e periferico, e sull’interazione tra intestino e cervello nel contesto della neuroinfiammazione. Anche sul prurito si sa molto di più, nella consapevolezza che oltre a sintomo di una patologia cutanea o di una reazione allergica sistemica, può essere causato da una patologia sistemica. Oltre all’istamina sono stati identificati vari neuropeptidi quali mediatori chimici; specifici neuroni sensoriali periferici (MrgA3) ben distinti da quelli che rispondono alla sensibilità tattile o al dolore; nonché le cause dermatologiche: processi infiammatori o patologici (come orticaria, eczema, dermatiti da contatto, xerosi, infezioni micotiche); le cause sistemiche: patologie di organi diversi dalla cute (p. es. colestasi, reazioni allergiche a farmaci o alimenti, nefropatia cronica, cancro, ipertiroidismo); e cause neurogeniche: patologie del sistema nervoso centrale o del sistema nervoso periferico (p. es. sclerosi multipla). Minor considerazione e interesse sono stati dimostrati dalla comunità scientifica verso il dolore che accompagna diverse malattie della pelle, dalla comune dermatite atopica all’herpes zoster, dall’idrosoadenite alle malattie bullose, dal pioderma gangrenoso e le ulcere croniche, dalla psoriasi nelle forme artropatiche ad alcune rare malattie genetiche come l’Hailey-Hailey, la Pachyonichia congenita, dall’eresipela all’eritema nodoso, dall’ipercheratosi palmo-plantare ad alcune neoplasie cutanee e metastatiche. Spesso ci si è soffermati principalmente sul trattamento del prurito e non sul dolore cutaneo che pur rappresenta un sintomo altrettanto fastidioso al punto da compromettere ugualmente la qualità della vita. è solo di recente che è cresciuta l’attenzione per i meccanismi neuro-immunologici e neuroinfiammatori che possono essere causa dei sintomi del dolore, e non soltanto quindi ricorrendo a un approccio psicosomatico per cui la sofferenza cronica in dermatologia andrebbe intesa come dolore psichico, espressione di momenti di difficoltà esistenziale che trova nella somatizzazione una strategia di condivisione fra mente e corpo dei sentimenti e delle complessità affettive che il paziente sta attraversando. Oggi più che mai il dermatologo deve essere in grado di affrontare e gestire le situazioni in cui il paziente avverte dolore, ricorrendo ai trattamenti disponibili, di natura farmacologica e non, specificatamente studiati per la dermatologia. In particolare nella cura di due importanti malattie quali la dermatite atopica e la psoriasi, che in molti casi presentano dolore cronico di natura neuropatica, allo stesso modo come lo zoster, la nevralgia posterpetica (PHN) e le ulcere croniche degli arti inferiori. La bassa considerazione che a lungo ha caratterizzato il sintomo doloroso è probabilmente dovuta alla difficoltà che si ha nell’inquadrarlo in maniera unitaria in tutte le sue sfaccettature somatiche, psicologiche, affettive e motivazionali, tant’è che una sua definizione, generica ma accettata universalmente, lo descrive come “la spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata a un danno tessutale reale o potenziale e descritta in termini di tale danno (International Association for the Study of Pain – IASP -1980)”. Secondo il Prof. Guido Orlandini, (autore del manuale La Semeiotica del dolore 2014) da questo concetto emerge che: il dolore non è una semplice sensazione ma una complessa esperienza sensoriale affettivamente sgradevole; l’associazione con un danno tessutale attuale ma anche potenziale ne esalta la funzione protettiva, mentre l’aspetto ipotetico rimanda a un danno che non è nel tessuto dove è sentito il dolore, ma come in alcuni dolori neuropatici, nel dolore psicogeno e in quello patologico, si è verificato nel dispositivo di segnalazione e di elaborazione della nocicezione in emozione dolorosa. Inoltre – aggiunge il prof. Orlandini – dalla definizione della IASP si comprende che i termini nocicezione e dolore non vanno usati come sinonimi, perché può esservi dolore senza alcun stimolo nocicettivo e attività elettrica delle fibre nervose. Come ultima, ma fondamentale riflessione: il termine dolore non indica una situazione clinica unitaria come spesso si è portati a ritenere, perché a sostenere questa spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale così come non c’è un solo ordine di cause, non c’è neanche un solo meccanismo patogenetico. Ne deriva che la soluzione del problema non è semplice e non può essere affidata solo a farmaci genericamente chiamati analgesici. Un tentativo di cura che diventa automedicazione e così sfugge al controllo medico, dando ragione al pensiero di Friedrich Nietzsche per cui: “Chi soffre è una preda di tutti: di fronte ad un sofferente, tutti si sentono saggi”.