Utilizzato con successo in diversi campi della medicina, sembra offrire nuove possibilità di intervento al dermatologo
Dott.ssa Cinzia Ventrice, Scienze e Tecnologie Cosmetologiche
Le prime applicazioni n campo medico di Plasma ricco di Piastrine (Platelet-Rich Plasma o PRP) risalgono agli anni ’70 quando veniva utilizzato per il trattamento di pazienti affetti da trombocitopenia. Negli anni ’80 e ’90, si iniziò a usare questo derivato ematico autologo nella terapia cellulare e biologica per la sua peculiare capacità di stimolare la rigenerazione tissutale in ortopedia, chirurgia plastica, oftalmologia, ginecologia. Nel tempo sono state valutate diverse formulazioni di PRP, provenienti da studi sull’uomo, in vitro e sugli animali che hanno migliorato la comprensione della tecnologia PRP e dei concetti di bio-formulazione, tant’è che la Food and Drug Administration (FDA) e l’Agenzia europea per i medicinali (EMA) sono giunti alla conclusione che i prodotti cellulari adulti possono essere suddivisi in due classi: prodotti biologici minimamente manipolati (ottenuti mediante centrifugazione, filtrazione, e isolamento senza espansione cellulare) e prodotti biologici manipolati (ottenuti attraverso cellule staminali espanse in coltura). Recentemente le terapie cellulari autologhe emergenti, che utilizzano PRP, stanno dimostrando un ottimo potenziale per rendere più efficaci diversi trattamenti di medicina rigenerativa e per la gestione di varie problematiche cutanee. Per spiegarne l’ azione, bisogna partire dai fattori di crescita (growth factor) delle piastine e dai due tipi di granuli di accumulo in esse contenuti. I fattori di crescita sono proteine coinvolte nella stimolazione, proliferazione e maturazione cellulare, importanti nel modulare l’infiammazione e nell’attivare altre cellule, regolando l’omeostasi tissutale e promuovendo la guarigione delle lesioni e nei processi rigenerativi. Il primo gruppo di granuli presenti nelle piastrine ha un ruolo rilevante nella terapia con PRP perché contengono un gran numero di fattori: fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF), fattore di crescita delle cellule endoteliali (ECGF), fattore di crescita insulino-simile-1 (IGF -1), fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF), fattore di crescita trasformante-β (TGF-β), fattore di crescita epidermico (EGF), fattore di angiogenesi derivato dalle piastrine (PDAF), fattore di crescita degli epatociti (HGF), fattore di crescita dei fibroblasti (FGF), fattore neurotrofico derivato dalla linea cellulare gliale (GDNF), fattore piastrinico 4 (PF4), interleuchina 8 (IL-8) e β-trombo-globulina (o CXCL7). 
I granuli densi sono in numero minore, e le molecole ADP, ATP, calcio, serotonina e glutammato in essi accumulate viene rilasciato dopo il trattamento con PRP, e gioca un ruolo altrettanto importante negli effetti benefici di questa terapia. Oggi, la terapia con plasma ricco di piastrine (PRP) suscita molta attenzione nel campo dermatologico grazie ai suoi potenziali effetti rigenerativi legati ai fattori di crescita che supportano le tre fasi della guarigione delle ferite e della cascata riparativa: infiammazione, proliferazione e rimodellamento. I meccanismi biologici più studiati di questa terapia, in base all’eziopatogenesi delle malattie cutanee sono: proliferazione cellulare, formazione della matrice, regolazione dell’infiammazione, angiogenesi, sintesi del collagene e rimodellamento di nuovi tessuti. Inoltre, segnalati di recente e meno conosciuti, sono gli effetti anti-apoptotici, la soppressione immunologica, la diminuzione della sintesi di melanina, l’azione antimicrobica e antiossidante, la sovra espressione di miR-155. Questo apre la strada per nuovi approcci terapeutici per tante dermatosi infiammatorie, oltre a quelli già utilizzati nella cura dell’alopecia androgenetica. In primo luogo vanno considerati i disturbi della pigmentazione, in particolare il melasma, per il quale sono descritti due principali meccanismi di azione del PRP: una diminuzione della sintesi di melanina mediata da un’isoforma di TGF-β (TGF-β1) ed EGF e un aumento della stimolazione della sintesi di collagene e componenti extracellulari, principalmente da PDGF. Il TGF-β1 inibisce direttamente l’espressione del gene omeotico 3 (PAX3) accoppiato, che sottoregola il fattore di trascrizione associato alla microftalmia (MITF). Il MITF regola la trascrizione della tirosinasi, della proteina 1 correlata alla tirosinasi (Tyrp1) e della dopacromo tautomerasi. In uno studio sperimentale condotto su una linea cellulare di melanociti di topo immortalata si è visto che l’attivazione della via ERK inibisce la trascrizione del gene della tirosinasi e che il TGF-β1 induce un ritardo nell’attivazione della chinasi extracellulare regolata dal segnale (ERK) con un’inibizione indiretta della melanogenesi. Il TGF-β1 stimola anche la laminina, il collagene IV e la tenascina, fornendo un effetto curativo per la membrana basale della pelle. L’EGF sopprime l’espressione della prostaglandina-E2 (PGE2) e l’attività dell’enzima tirosinasi nei terreni di coltura condizionati con cheratinociti trattati con laser. Poiché i livelli di interleuchina-17, antigene di differenziazione leucocitaria-4 e cicloossigenasi-2 sono più alti nella pelle affetta da melasma, e quindi si ritiene che anche gli effetti antinfiammatori del PRP potrebbero essere alla base dei risultati benefici. Il PRP è stato segnalato come un potenziale trattamento anche per la vitiligine, perché promuove la rigenerazione dei melanociti, inducendo un rafforzamento dell’adesione intercellulare e fornendo effetti antinfiammatori.
La capacità dei fattori di crescita del PRP di stimolare Akt e BCL-2 previene l’apoptosi dei melanociti. Akt, infatti, inibisce l’enzima che degrada la β-catenina e quindi determina l’inflazione della β-catenina, che stimola la proliferazione dei melanociti. È stato ipotizzato che una carenza di FGF e KGF possa portare a un debole attaccamento tra i melanociti e le altre cellule cutanee, provocando un’eliminazione transepidermica dei melanociti. Il PRP contiene fibrina, fibronectina e vitronectina, che contribuiscono al rafforzamento dell’adesione intercellulare. Inoltre, i fattori di crescita stimolano anche la proliferazione di cheratinociti e fibroblasti e modulano l’interazione tra queste cellule e i melanociti. Gli effetti antinfiammatori della terapia sono legati alla sua capacità di ridurre il rilascio di interleuchina-1 (IL-1), interferone-γ e fattore di necrosi tumorale-α, citochine coinvolte nella patogenesi della vitiligine. Inoltre, il TGF-β entra nella modulazione dell’immunità delle cellule T, fornendo così effetti antinfiammatori supplementari. Nella medicina estetica, la terapia PRP, viene spesso utilizzata per migliorare l’aspetto delle cicatrici da acne, atrofiche, cheloidi o ipertrofiche di diversa eziologia. Il loro processo di guarigione inadeguato viene invertito, sia per la degradazione della matrice extracellulare, l’aumento del collagene di tipo III e la diminuzione del collagene di tipo I. Nella pelle con foto-aging severo, danneggiata dal sole, si nota una diminuzione dell’elastina, con fibre di elastina disorganizzate e frammentate, una ridotta attività dei fibroblasti e una bassa capacità di sintetizzare il pro-collagene di tipo I. In questo caso la terapia PRP migliora la qualità della pelle e inverte questo naturale processo di invecchiamento attraverso la proliferazione dei fibroblasti e la sovra-regolazione dell’espressione delle MMP, con stimolazione della sintesi del collagene e rimodellamento della matrice extracellulare. Altro meccanismo è la stimolazione degli enzimi antiossidanti intracellulari che contrastano lo stress ossidativo secondario all’esposizione ai raggi UV. La terapia PRP influenza la proliferazione dei fibroblasti in modo dose-dipendente principalmente attraverso TGF-β e FGF. Il primo migliora la produzione di collagene di tipo I e ne diminuisce la disintegrazione. L’aumentata espressione dei fibroblasti MMP-1 e MMP-2 determina la rimozione delle fibrille frammentate ed un adeguato rimodellamento della matrice extracellulare. Nei pazienti affetti da Lichen Sclerosus (LS), malattia cronica a eziologia sconosciuta caratterizzata da infiammazione, cicatrici e atrofia, sono stati rilevati anticorpi circolanti per la proteina 1 della matrice extracellulare (ECM1). Non è chiaro se gli anticorpi anti-ECM1 rappresentino la radice o la conseguenza della LS, mentre altri possibili fattori coinvolti nella patogenesi sono lo stress ossidativo e la sovraespressione di miR-155. MiR-155 è un micro RNA espresso nei macrofagi, nelle cellule dendritiche, nelle cellule B e nelle cellule T. La sovraespressione di miR-155 è associata all’interruzione della funzione soppressiva delle cellule T regolatorie, a un’ulteriore perdita di auto tolleranza, infiammazione e sintesi esagerata di collagene con successiva formazione di tessuto sclerotico. Ciò spiega l’atrofia epidermica, poiché l’isoforma 1b della matrice extracellulare della proteina contribuisce alla differenziazione dei cheratinociti. Inoltre, l’ECM 1 lega il perlecano, un proteoglicano che ha un ruolo importante nel rimodellamento della pelle e spiegherebbe il ruolo nell’angiogenesi e le lesioni purpuriche osservate in alcuni pazienti con LS. Molti dei fattori di crescita rilasciati stimolano il rimodellamento della matrice extracellulare, mentre il TGF-β3 mantiene un normale processo di guarigione e inibisce la cicatrizzazione esagerata. L’angiogenesi e la promozione della proliferazione cellulare sono responsabili dell’inversione dell’atrofia cutanea in seguito al PRP. I pazienti affetti da LS sono a rischio di sviluppare carcinoma a cellule squamose (SCC); un rischio fino al 3,88% per le donne e fino allo 0,91% per gli uomini. Il PRP fornisce un effetto antiossidante, diminuendo così l’infiammazione e prevenendo l’inattivazione dei geni oncosoppressori come p53 e CDKN2A. Pertanto, oltre ai benefici clinici sopra menzionati, il PRP potrebbe ridurre le possibilità di insorgenza del carcinoma squamocellulare. Concludiamo parlando dell’appplicazione del PRP nella terapia della psoriasi. è noto che il PRP riduce l’attività del fattore nucleare kB (NF-κB), un fattore di trascrizione proteica con un ruolo nei processi infiammatori, nella proliferazione cellulare e nell’apoptosi. Sebbene la patogenesi della psoriasi non sia ancora oggi completamente chiarita, si ipotizza che il NF-kB potrebbe fungere da collegamento per i cheratinociti disfunzionali e l’interazione delle cellule immunitarie. La terapia con il PRP tende a ridurre l’attività di NF-kB, inoltre, è stato notato un ridotto rilascio di citochine pro-infiammatorie utilizzando il PRP, che potrebbe indurre l’attività antinfiammatoria attraverso molteplici percorsi. In conclusione il chiarimento dei meccanismi e della potenziale efficacia clinica del PRP sembra offrire promettenti modalità terapeutiche nel campo della dermatologia. Il PRP, utilizzato da solo o in combinazione con altre terapie, potrebbe avere effetti benefici in termini di miglioramenti estetici e anche per alcune malattie della pelle. Allo stesso tempo, gli effetti collaterali segnalati in alcuni soggetti sono stati solo transitori o di breve durata. Attualmente, però, non esistono preparazioni PRP standardizzate, che invece appaiono essenziali per ottimizzare questo trattamento. Inoltre, il ruolo dei leucociti nei prodotti PRP per le malattie autoimmuni, tra cui vitiligine e psoriasi, rimane ancora poco chiaro e dovrebbe essere ulteriormente esplorato e verificato. è mia convinzione che per il PRP come opzione di trattamento primaria siano necessari ulteriori studi per impostare nuovi protocolli e chiarirne definitivamente i benefici e i limiti.
