Il lichen simplex chronicus è il classico esempio di una patologia psicosomatica la cui manifestazione cutanea va curata in maniera globale
del Dott. Pietro Lippa Responsabile dell’ Ambulatorio di Dermatologia Ginecologica AIED Roma
E’ noto da tempo ai dermatologi il concetto di somatizzazione, ovvero di trasformazione di un disturbo di tipo psichico in uno di tipo organico. Esiste infatti una forte relazione tra lo stato emotivo di un paziente e le sue manifestazioni cutanee. Attualmente è ancora difficile delineare con precisione quali siano i meccanismi fisiopatologici in grado di costituire il nesso tra queste due condizioni. Un nuovo concetto è quello della psico – neuro – immunologia e del sistema neuroimmunocutaneo: il “trasferimento” a livello cutaneo degli eventi emotivi potrebbe dipendere dall’azione di neuro-mediatori e ormoni. Uno stress, sia esso acuto o cronico, attiva infatti il sistema nervoso autonomo, l’asse ipotalamo – ipofisi – surrene, i sistemi cardiovascolare, metabolici e immunologici. è noto, inoltre, come il sistema nervoso sia fondamentale nella regolazione delle risposte infiammatorie attraverso circuiti riflessi. è stato stimato che i fattori psicosomatici sono presenti in circa 1/3 dei pazienti dermatologici e che per la corretta gestione di queste alterazioni cutanee sia necessario prendere in considerazione i fattori emotivi associati. L’importanza della valutazione del paziente dal punto di vista psicodermatologico appare dunque sempre più fondamentale. Le aree del corpo più inclini al disagio psicologico, quelle che più ci devono spingere a indagare tale aspetto, sono viso, cuoio capelluto, mani, scroto e zona genitale. Il lichen simplex chronicus vulvare è un tipico esempio di patologia nella quale, se non si tiene conto dell’aspetto psicologico si rischia di non riuscire a risolvere il problema cutaneo. Come è noto si tratta di una manifestazione cutanea caratterizzata da intenso prurito aggravato dal grattamento cronico, il quale produce un miglioramento solo apparente e temporaneo. Descritta per la prima volta dettagliatamente nel 1886 dal dematologo francese Jean Baptiste Emile Vidal negli “Annales de dermatologie et de syphilographie”, lo studio di tale patologia fu successivamente approfondito nel 1891 dal dermatologo francese Louis Anne Jean Brocq al quale si deve la definizione di “Neurodermite circoscritta di Brocq”. Questa condizione è molto comune ma l’effettiva incidenza è sconosciuta. Può interessare entrambi i sessi e tutte le età con lieve prevalenza nel sesso femminile e nella fascia di età compresa tra i 30 e i 50 anni. Colpisce circa il 5% della popolazione adulta negli Stati Uniti e nell’Europa Occidentale si riscontra nel 30-40% delle osservazioni relative all’ambulatorio di patologia vulvare. La localizzazione vulvare di tale condizione riconosce una eziologia multifattoriale. è spesso difficile risalire alla causa originale del prurito che può non essere presente al momento dell’osservazione e della diagnosi. Tra le condizioni predisponenti sono state chiamate in causa: la dermatite da contatto con sostanze irritanti vulvari, la candidosi vulvovaginale, l’azione fisica del calore, il lichen sclerosus, la psoriasi vulvare, la VIN. Un’associazione più stretta sembra esservi tra lichen simplex chronicus e la dermatite atopica; infatti molte donne con lichen simplex chronicus hanno una storia familiare di atopia (allergie, asma, eczema), iperreattività alle IgE e una ridotta immunità cellulo-mediata, fattori che agirebbero in concomitanza a una personalità di tipo emotivo/ansioso. Questi fattori scatenanti agiscono come stimolo per le mast-cellule che producono e rilasciano sostanze vasoattive, come l’istamina e i neuropeptidi causando il prurito. Tale sintomo è spesso incoercibile e incontrollabile e può talvolta evolvere in una sensazione di bruciore e di dolore. In una fase iniziale il sintomo può essere intermittente ma successivamente, la cronicizzazione del processo, porta al protrarsi di tale condizione per settimane, mesi o addirittura anni. Il prurito determina infatti il grattamento e questo riattiva il circuito: si crea un circolo vizioso “prurito – grattamento – infiammazione – iperplasia – prurito”. Il grattamento reiterato porta alla cronicizzazione del processo che in tal modo si automantiene. Il ruolo della psiche è complesso e vede coinvolti due sistemi: il talamo e la corteccia cerebrale. Nei soggetti che presentano una personalità ossessivo-compulsiva e/o ansiosa, questi organi inviano impulsi che, percorrendo il sistema interneuronale del tronco e midollo spinale fino alle corna posteriori, arrivano alle fibre sensitive mieliniche primarie che stimolano le mast-cellule contribuendo a innescare il circuito. L’importanza della componente psicosomatica emerge soprattutto dalla dinamica di presentazione del sintomo prurito: esso tende ad accentuarsi nelle ore serali o mattutine quando la donna non è impegnata nelle comuni attività lavorative. Le aree maggiormente interessate dal lichen simplex chronicus sono le regioni genitali (vulva, regione perianale), la regione laterocervicale, nucale, sottoscapolare, il cuoio capelluto, i condotti uditivi, gli arti superiori e inferiori (in particolare i gomiti e le cosce). A livello cutaneo si osserva la confluenza di minuscole papule biancastre, delle dimensioni di una testa di spillo, che tendono a formare una o più chiazze di forma variabile. Le chiazze si ispessiscono e si addensano nella zona centrale (lichenificazione primaria) che assume un colore rosso-grigio e a causa dell’accentuazione dei solchi cutanei, assume un aspetto a mosaico più grossolano (aspetto pachidermico). Alla periferia il colore tende al bruno-giallastro e l’aspetto a mosaico risulta meno marcato. A livello vulvare tale patologia può coinvolgere tutta la vulva (cute e mucose), o essere solo cutanea (più frequente) o solo mucosa. La forma cutanea può essere localizzata, bilaterale o unilaterale, tipica delle giovani donne o diffusa, tipica della donna anziana. La lesione esclusivamente mucosa, più rara, è generalmente localizzata. La lesione elementare iniziale, in fase acuta, è rappresentata dall’eritema. Con successiva cronicizzazione la cute vulvare si ispessisce e il tessuto appare coriaceo o lichenificato, biancastro e rugoso per l’accentuarsi dei fisiologici solchi cutanei. Il colore varia dal rosa-bruno al rosso-viola, e possono essere presenti gonfiore ed eritema labiale. Possono inoltre essere presenti lesioni da grattamento, fissurazioni dolorose a livello delle pieghe o altrove come erosioni, ulcerazioni e croste. Il grattamento reiterato può inoltre comportare il caratteristico aspetto “tronco” dei peli dovuto all’azione traumatica delle unghie. Infine si possono osservare zone di iperpigmentazione post-infiammatoria in seguito alla produzione di melanina e all’ispessimento corneo. In conclusione la lesione è inizialmente rossa, diviene bianca e infine bruna. La diagnosi si basa principalmente sugli aspetti clinici della cute e solo raramente, nei casi dubbi, si rende necessaria la biopsia. La diagnosi differenziale a livello vulvare si presenta nei confronti del lichen sclerosus localizzato quando la lesione di colore bianco avorio liscia si localizza su entrambe le piccole labbra, su una sola di queste o a livello clitorideo. Il lichen simplex chronicus cutaneo entra in diagnosi differenziale anche con la psoriasi, la micosi fungoide, il lichen planus, e il lichen amiloidosico, la dermatite atopica e le dermatiti irritative croniche. Tutte queste condizioni patologiche possono essere facilmente escluse attraverso l’istopatologia.
Didascalia
Da sinistra a destra: 1- LS vulvare, estesa placca ispessita; 2 – LS scrotale; 3 – LS della regione anale; 4 – Lichen Simplex Chronicus forma cutanea: lichenificazione con ispessimento della cute, che appare rugosa, e accentuazione dei fisiologici solchi; 5 – Immagine demoscopica: la cute appare xerotica con squame aderenti; 6 – Immagine demoscopica: ispessimento fino alla formazione di placche bianche (iperplasia epidermica); 7 – LS esteso, lesioni papulari nodulari e crostose da grattamento; 8 – LS vulvare: notevole ispessimento cutaneo, cute pachidermica
Bibliografia su richiesta
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Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse
Casa editrice: Elsevier Srl, 2006 – III edizione
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