Patologia cutanea autoimmune, specifica della gravidanza e del puerperio, e per questa descritta nel 1872 come herpetiforme. Ma il virus non c’entra.
dott Gabriele Pizziconidott Raffaele Scuderidottoressa Alessandra Grassi
Dott. Gabriele Pizziconi Responsabile dell’U.O. di Ostetricia e Ginecologia
Dott. Raffaele Scuderi Responsabile Servizio Diagnosi Prenatale Presidio Ospedaliero di Subiaco (Roma) ASL RM/G – Tivoli
Dott.ssa Alessandra Grassi Specialista in Dermatologia e Venereologia
L’Herpes Gestationis è una patologia autoimmune della pelle specifica della gravidanza e del puerperio caratterizzata da un prurito intenso e da un’eruzione vescicolo-bollosa diffusa: la prevalenza è rispettivamente di 1/3.000 e 1/50.000 gravidanze.
In genere si manifesta durante la prima gravidanza, ma può comparire in occasione delle gravidanze successive con dei casi di esordio in pazienti con mola idatiforme e coriocarcinoma. Venne descritta da J.L. Milton nel 1872 come una eruzione di aspetto “herpetiforme”. Sebbene il nome possa ingannare sull’origine virale, questa malattia non è correlata ad alcun agente virale, infatti è stato proposto il termine di “pemphigoid gestationis” ritenendo che il termine fosse più appropriato per la sua rassomiglianza clinica e istologica con il pemfigoide bolloso. La malattia esordisce dopo il I trimestre, più raramente dopo il parto. è caratterizzata dalla comparsa di una eruzione intensamente pruriginosa di papule e chiazze eritematose, talvolta con aspetto a coccarda, sulle quali si sviluppano le lesioni viscicolo-bollose.
L’eruzione interessa in genere la regione peri-ombelicale e può estendersi, in modo simmetrico, a tutta la cute; il volto e le mucose sono in genere risparmiati.
La malattia tende a regredire spontaneamente in 1-2 mesi dopo il parto. Più frequentemente si osserva una relativa remissione nelle settimane che precedono il parto con recrudescenze subito dopo il parto e nelle fasi post-mestruali dei primi mesi dopo il parto.
Il pemfigoide gravidico può recidivare nelle successive gravidanze e in modo più precoce e grave.
Questa malattia può esordire anche nel post-partum, oppure recidivare quando la paziente, non gravida, assume estro-progestinici.
L’esame istopatologico nel pemfigoide gravidico mostra un infiltrato perivascolare con cellule mononucleate e molti eosinofili, associato a edema papillare dermico e con un edema intracellulare e spongioso della sovrastante epidermide. L’esame istologico di una bolla evidenzia una necrosi basale cellulare con le caratteristiche di una bolla sub-epidermica. Il siero delle pazienti affette da herpes gestationis presenta un anticorpo noto come herpes gestationis factor, che si lega alla membrana basale della cute normale. Questo anticorpo è una IgG1 che si lega con alta avidità al complemento e a un antigene specifico dell’herpes gestationis, il PB 180.
Questi anticorpi si possono evidenziare mediante fissazione del complemento, legandosi, infatti, al tetto dello spazio di clivaggio della cute separata con soluzione a base di NaCl 1M che poi viene sottoposta alla immunoflorescenza indiretta.
L’immunoflorescenza indiretta utilizza anticorpi monoclonali specifici e sensibili alla sub classe delle IgG ed evidenzia che tutte le pazienti posseggono anticorpi IgG diretti contro l’antigene BP 180 della membrana basale della cute. Gli autoanticorpi patogeni IgG (classe IgG1) sono in grado di fissare e attivare il complemento.
L’antigene BP 180 dell’herpes gestationis è una glicoproteina del 180KDa della lamina lucida della membrana basale della cute e della placenta nella giunzione amniotrofoblastica.
Questa glicoproteina fa la sua prima comparsa a livello placentare, nel corso del secondo trimestre, in concomitanza della malattia. Sembra che avvenga un particolare breakdown dell’unità feto-placentare che permette al sistema immunitario metano una risposta anticorporale all’antigene della membrana basale placentare. Si è visto, inoltre, che vi è espressione anormale degli antigeni HLA di classe II placentari nelle pazienti affette da herpes gestationis.
Utilizzando l’immunoflorescenza diretta si dimostra, sulla cute perilesionale, la presenza di depositi lineari di complemento C3 lungo la membrana basale della cute normale e patologica, talvolta associati (nel 30% – 40% dei casi) a depositi di IgG e meno frequentemente di IGA ed IGM. Questo reperto ci consente di fare diagnosi in tutti quei casi in cui vi sia l’eruzione pruriginosa in assenza di bolle.
Il pemfigoide gravidico va distinto dalle altre forme di dermatosi pruriginose della gravidanza in base alla positività della IFD e/o alla dimostrazione della presenza di anticorpi sierici.
L’impatto dell’herpes gestationis sulla mortalità e morbidità perinatale è controverso, infatti alcuni autori riportano un aumento della mortalità e della morbidità fetale, altri non hanno rilevato alcun incremento della complicanze materno-fetali.
Più recentemente alcuni dati suggeriscono un incremento di parto pretermine e ritardo di crescita fetale.
Il caso clinico giunto alla nostra osservazione riguarda una paziente di 29 anni alla II gravidanza, 1 para (precedente gravidanza con parto a termine) giunta alla 33° settimana di gestazione. La donna presentava un eritema pruriginoso, con papule edematose e placche e successiva comparsa di vescicole e bolle.
Le lesioni interessavano inizialmente l’area ombelicale e poi l’addome e le gambe; apparivano raggruppate e all’esame obiettivo si notavano lesioni di grattamento.
Le lesioni si estendevano poi dal dorso alla regione mammaria e palmare, mentre le mucose non erano interessate.
La paziente riferiva un intenso prurito, comparso qualche giorno prima delle lesioni cutanee.
Il sospetto clinico di Herpes Gestationis era confermato dall’immunoflorescenza diretta e dall’esame istopatologico.
La terapia intrapresa mirava a sopprimere il progredire della malattia, minimizzando il rischio per la madre e per il feto; ad alleviare il prurito e a ridurre l’estensione della lesione vescicolare.
Quindi si è basata sull’uso di corticosteroidi e antistaminici sistemici. Il cortisonico di scelta è stato il prednisone, a un dosaggio iniziale di 20 mg/die, e poi ridotto a un dosaggio di mantenimento di 5mg/die. In letteratura è riportato, infatti, che i cortisonici a basso dosaggio somministrati nel II e nel III trimestre non incrementano il rischio di anomalie congenite.
Per ridurre la sintomatologia pruriginosa quando era più intensa, è stato prescritto un antistaminico per via orale. Solo in caso di comparsa di nuove lesioni abbiamo utilizzato al bisogno anche un cortisonico potente a base di diflucortolone valerato per uso topico 2 volte al dì. Per la detersione della cute si sono utilizzati dei prodotti detergenti liquidi delicati e poco schiumosi.
La paziente è stata attentamente monitorizzata, vista la terapia effettuata, anche per escludere l’insorgenza del diabete gestazionale e dell’ipertensione.
Abbiamo eseguito, inoltre, una stretta sorveglianza dell’accrescimento fetale e dello scambio metabolico-ossigenativo materno fetale.
L’accrescimento fetale e l’esame flussimetrico fetale sono risultati sempre nella norma. La paziente dimessa con terapia medica è rientrata nella stessa giornata per PROM (rottura prematura delle membrane) in corso della 37° settimana partorendo spontaneamente un feto vivo, esente da lesioni cutanee visciolo-bollose.
