Menopausa e invecchiamento

L´osservazione congiunta del dermatologo e del ginecologo aiuta la comprensione di molte patologie, menopausa e aging vulvare

di Fabio Fantoni

In medicina, la collaborazione fra specialisti con competenze diverse non è più una chimera. Sono sempre più numerosi i casi e le istituzioni sanitarie in cui prevale un approccio multidisciplinare alla risoluzione di problemi complessi che prevedono le conoscenze e l´esperienza di professionalità apparentemente concorrenti. Anche a livello di Congressi, fra gli esempi più validi, vanno sicuramente evidenziate le manifestazioni che ogni anno coinvolgono dermatologi e pediatri, e più recentemente i dermatologi e i ginecologi. Questi ultimi si sono incontrati recentemente a Roma, presso la Casa di Cura Villa Pia, per discutere insieme il corretto approccio ginecologico e dermatologico ai disturbi vulvari e vaginali in corso di menopausa e del processo dell´invecchiamento. Abbiamo seguito i lavori e, quanto segue, è la sintesi degli interventi del dott. Massimo Di Venanzio, responsabile di Unità operativa Ostetricia e Ginecologia, e della dottoressa Elisabetta Perosini, dermatologa. Inutile dire che entrambi ritengono che la menopausa rappresenti per la donna un periodo di transizione particolarmente delicato. L´approccio ginecologico, però, tende a valutare principalmente le significative variazioni ormonali cui fanno seguito la perdita della fertilità e del ciclo mestruale. Il quadro endocrino della menopausa è caratterizzato da una brusca caduta dei livelli circolanti di estrogeni ed è responsabile di modificazioni corporee e multiorgano e di una specifica sintomatologia che fanno giungere i ginecologi a considerarla una sindrome climaterica multisistemica in cui si registrano anche notevoli cambiamenti nella sfera personale e familiare. I sintomi che la compongono sono immediati (vaso-motori e somatici, psico-affettivi, urogenitali e della sfera sessuale). Il dermatologo, pur nella consapevolezza che la pelle costituisce per gli estrogeni il maggiore organo bersaglio non riproduttore dell´organismo – partecipando al controllo dello spessore cutaneo tramite la proliferazione cheratinocitaria, stimolando i fibroblasti che producono collagene ed elastina, inibendo la lisi del collagene e regolandone la vascolarizzazione – non può non mettere sullo stesso piano che la cute è anche un organo immunocompetente, che protegge dall´ambiente esterno, in grado di registrare gli stimoli sensoriali, di eliminare le sostanze superflue, di controllare la termoregolazione, mantenendo l´equilibrio idrico e sintetizzando sostanze fondamentali per la propria integrità, soprattutto quella degli strati superficiali più esterni cioè lo strato corneo e il film idrolipidico che lo ricopre. Quando si arriva a parlare delle modificazioni vulvo genitali, area che apparentemente sarebbe di competenza certa della ginecologia, può servire l´apporto della conoscenza che proviene dalla dermatologia. La patologia vulvare, infatti, nella sua complessità, può mettere in difficoltà i clinici più esperti. Sono aumentati i casi sia di origine infettiva che immunitaria, mentre l´allungamento della vita anagrafica e sessuale, ha determinato la crescita della patologia neoplastica ma anche di una sintomatologia legata all´invecchiamento, con la cute che in menopausa, mostra una secrezione sebacea vestibolare, perdita di colore della regione vestibolare con colorito biancastro o eritematoso per trasparenza dei vasi del corion da assottigliamento mucoso e rarefazione e incanutimento dei peli pubici. La dermatologia valuta che si vada incontro a una riduzione di circa l´1% di collagene dermico all´anno (degenerazione e ipoproduzione delle fibre di collagene ed elastina per ipoattività dei fibroblasti; degenerazione basofila delle fibre elastiche; aumento delle proteinasi dermiche o MMP con aumento della quota di collagene di tipo III versus il tipo I con conseguente maggiore rigidità dermica, diminuzione dei GAG della matrice; aumento del dermatansolfato, minor rapporto fra condroitinsolfato e cheratansolfato), appiattimento della giunzione dermo-epidermica con ridotta maturazione dell´epitelio pavimentoso, ipotrofia della muscolatura striata involuzione fibroadiposa e degenerazione dell´innervazione della muscolatura liscia, alterati processi di vascolarizzazione e ipotrofia delle ghiandole sebacee con una sintomatologia caratterizzata da perdita di elasticità delle pliche vaginali disuria, ematuria, tenesmo, cistiti ricorrenti e incontinenza urinaria (stress incontinence), involuzione del clitoride, involuzione e conglutinazione delle piccole labbra assottigliamento della mucosa introitale con aumento dell´incidenza di microabrasioni. Molti studi hanno dimostrato che nella donna la diminuzione di collagene dermico è correlata maggiormente alla precocità della menopausa piuttosto che all´età cronologica. In età senile, si assiste all´ulteriore rarefazione dei peli pubici, alla scomparsa della pigmentazione del contorno vulvare e all´atrofia delle piccole labbra. In altre parole, se durante l´invecchiamento la pelle va incontro a una progressiva atrofia, secchezza, perdita di elasticità, lassità e fragilità, nella vagina si assisterà ad atrofia,secchezza, dispareunia e a livello della vulva, atrofia, prurito intenso.

La secchezza della cute e il prurito sono le cause più ricorrenti del ricorso al ginecolo e, della richiesta di consulenza da parte del dermatologo. Infatti c´è spesso bisogno di una diagnosi differenziale con decine di dermatosi (dermatiti da contatto, Atopica, Seborroica, Psoriasi, Orticaria); Malattie vescicolo-bollose; Erosioni e Ulcerazioni Vulvari; Lichen Planus (piccole papule piane violacee o biancastre conflueti o a reticolo arborescente, o con una forma erosiva che interessa spesso la vagina, associate a interessamento classico del cavo orale, polsi e gambe); Lichen Simplex, più un sintomo che una patologia, con cute ispessita, biancastra, evidenti segni di grattamento, possibile degenerazione carcinomatosa, possibile patogenesi psicologica; Lichen Sclero Atrofico, la cui etiopatogenesi è ancora poco chiara, ma che certamente dipende dall´interazione fra fattori ormonali, genetici, infettivi e autoimmunitari. Non va infine ignorata la presenza del Fenomeno di Koebner nelle donne in particolari periodi di rilevanza ormonale, in correlazione con il metabolismo del testosterone, i cui sintomi sono: ipercheratosi, erosioni, fissurazioni, soffusioni emorragiche, sinechie, pigmentazione post infiammatoria. Nei riguardi delle terapie combinate all´invecchiamento vulvare, si denota che l´atteggiamento del dermatologo è oggi maggiormente orientato anche verso un approccio che tiene in considerazione uno stato di benessere psico-fisico ed estetico. La Terapia Ormonale sostitutiva, è di quasi esclusiva pertinenza ginecologica, sia nella forma orale con Fitoestrogeni o con Estrogeni Naturali Coniugati: estradiolo micronizzato, estradiolo valerato, estriolo; che per via transdermica, cerotti con 17β estradiolo, che salta la via metabolica epatica o vaginale (per terapie a breve durata) a base di estrogeni coniugati, estradiolo, estriolo, promestriene, o associazione con progesterone per diminuire lo stimolo proliferativo endometriale. È stato dimostrato un aumento di spessore epidermico dell´11% e del derma del 33% in donne trattate per 12 mesi con terapia estrogenica coniugata. È stato poi dimostrato un aumento della concentrazione di sfingolipidi nello strato corneo, da cui si evince il ruolo importante della terapia nella prevenzione della secchezza e nel mantenimento della funzione barriera. Ha indicato che l´uso degli estrogeni previene l´insorgenza delle rughe nelle donne in menopausa. Un aiuto può venire anche dalla Nutricosmetica: Isoflavoni (Genisteina, Daidzeina), VIT. C. E. A.; Betacarotenidi, Ac. Grassi Polinsaturi, Coenzima Q10, Echinacea, Urtica Diodica, Biotina, Zinco, Ac. Lipoico, DEHA, Resveratrolo, Beta Glucano, L-Carnosina, Selenio, L-Prolina, L-Lisina, Idrossi Prlina e Idrossilisina. Un nuovo mondo di cure è legato alla Terapia Topica Vulvare, che a distanza della prima crema a base di testosterone (Brunethière 1977) oggi si è arricchita di formulazioni contenenti Estrogeni Coniugati, Estradiolo, Promestriere, Testosterone Propionato, Vit E, ecc., mentre oggi si apre un nuovo capitolo con il ricorso al Cosmetico Vulvare, una miscela liposomiale plurilamellare e fitosomi, contenente principi attivi imbibenti, ad azione antiinfiammatoria, ridensificanti, antiossidanti, che riducono la TEWL. Il cosmetico genitale ottimale, un esempio è l´Abilast Biogel che contiene l´acido Boswelico, deve essere a elevata tollerabilità, facilmente distribuibile, con effetto emolliente e non untuoso. L´uso del prodotto ha come obiettivi dimostrati un´azione antinfiammatoria, elasticizzante e rigenerante cutanea. L´acido boswelico, attraverso il blocco dell´enzima 5-lipo-ossogenasi impedisce la produzione di mediatori dell´infiammazione (in particolare radicali liberi e leucotrieni) e inoltre riduce il richiamo a livello cutaneo di ulteriori cellule ad attività proinfiammatoria. Inibisce inoltre direttamente le elastasi e le collagenasi, enzimi responsabili della distruzione delle fibre elastiche e collagene che, a loro volta, costituiscono il tessuto di sostegno della cute conferendole la sua tipica plastoelasticità, ripristinando le migliori condizioni ambientali in cui far svolgere ai fibroblasti la loro importante funzione di sintesi di fibre elastiche, fibre collagene e sostanza fondamentale del connettivo. Il cosmetico genitale deve infine svolgere una funzione antibatterica non convenzionale (nel caso dell´Abilast Biogel ci pensano l´Etilesilglicerina, il Caprilglicole e l´Eugenia Caryophyllus leaf oil). Altre nuove proposte terapeutiche sono legate alle infiltrazioni locali vulvari con Acido Jaluronico nello sfintere estrinseco uretrale per stress incontinence, come riempitivo delle piccolo labbra in caso di ipotrofia o come biostimolante del trofismo vulvare. Valido anche il ringiovanimento vulvare con applicazioni di Luce Pulsata che ha come target il fibroblasta cutaneo, mentre con il laser si possono ridurre le grandi labbra vaginali e attraverso cannule si aspira il grasso da un pube troppo pronunciato. Negli ultimi anni, poi, è aumentata la richiesta di procedure chirurgiche oltre che per il ringiovanimento genitale, per il ridimensionamento della vagina, la correzione delle labbra e la riduzione del clitoride, specie fra le con un´immagine positiva di sè e quelle con vita sessuale attiva.