Cosa fare quando in gravidanza si scopre un melanoma? Quali sono i rischi per il neonato? Ne parliamo con una delle maggiori esperte italiane
Intervista raccolta da Irina Letti
Il rapporto fra nevi, melanoma e gravidanza è stato oggetto di una relazione molto apprezzata nel corso del recente Congresso SIDeMaST di Firenze. Ne parliamo con l´autrice, la Prof. Caterina Catricalà, Direttore della Struttura Complessa di Dermatologia Oncologica presso l´Istituto Dermatologico San Gallicano IRCCS – Roma, che con il suo gruppo ha pubblicato sull´argomento un articolo nella prestigiosa rivista Melanoma Research.
“L´insorgenza di una neoplasia nel corso di una gravidanza rappresenta un caso su mille e il melanoma (8%) statisticamente viene dopo il carcinoma mammario, della cervice, e i tumori ovarici. Mentre in passato la gravidanza era considerata una condizione di rischio per l’insorgenza del melanoma, negli ultimi anni numerosi studi caso-controllo hanno dimostrato che le donne che sviluppano un melanoma durante la gravidanza non hanno una prognosi peggiore, a parità di spessore di Breslow, rispetto a donne della stessa fascia di età non in gravidanza. La scoperta può venire casualmente, da parte della stessa paziente che si accorge della modificazione di un neo, oppure se la localizzazione è in zone particolari, quali la regione addominale, l’identificazione può avvenire nel corso di visite ginecologiche o ecografie. La localizzazione più frequente non differisce da quella mostrata in generale dalle donne, gli arti inferiori, anche se va registrata una crescita – comune anche agli uomini – dei melanomi del tronco. Anche se la gravidanza non rappresenta una condizione di rischio, tuttavia i nevi, durante il periodo gestazionale, mostrano variazioni cliniche e dermoscopiche. Le prime sono soprattutto legate a un aumento della pigmentazione e del diametro, soprattutto quando si tratta di localizzazioni soggette a distensioni quali addome, fianchi, seno, etc.
Le variazioni dermoscopiche, invece, consistono in ispessimento del reticolo, aumento del numero di punti e globuli, comparsa di strie. Tali variazioni, per lo più transitorie, sono state messe in evidenza oltre che da numerosi studi pubblicati in letteratura anche nella nostra esperienza. Tali modifiche, evidenziabili nel follow up clinico e dermoscopico dei nevi in gravidanza, vengono messe in relazione all’aumento degli estrogeni e al loro ruolo nel processo della melanogenesi. Del resto, sempre in corso di gravidanza, la donna presenta, sempre in relazione alla stimolazione estrogenica: l’iperpigmentazione del perineo, della linea alba, delle areole mammarie e, in alcuni casi, la comparsa di melasma specie se la gravidanza avviene durante l´estate. Prima del 1985 sono stati pochissimi i casi di melanoma in gravidanza documentati in letteratura, e a lungo si è pensato che la prognosi fosse peggiore per le donne diagnosticate in gravidanza rispetto a quelle non gravide, ipotizzando che ciò fosse dovuto alla presenza nel tessuto neoplastico di recettori per il progesterone e gli estrogeni che ne accentuerebbero l´aggressività.
Analisi condotte intorno agli anni ‘90 confermavano questa impressione, ma in realtà si trattava di gruppi di donne non comparabili perché lo spessore medio dei melanomi era di oltre 2mm per le donne in gravidanza e intorno a 1,50 per le altre. Molti studi recenti, in particolare uno condotto in Svezia nel 2004 (Lens & al), hanno dimostrato invece, in maniera opposta, che il rischio di mortalità non viene affatto influenzato dalla gravidanza. Nel nostro studio, condotto su 2038 pazienti, con diagnosi di melanoma, di cui 1186 donne (58%), abbiamo individuato 10 casi di melanoma diagnosticato durante la gravidanza (0,8%). Questo gruppo è stato messo a confronto con un gruppo di controllo di donne di pari età) media 32 anni), stessa localizzazione, istotipo e stato d´avanzamento del melanoma. In tre casi la diagnosi era stata fatta nel primo trimestre, per gli altri era avvenuta nell´ultimo trimestre. Il tumore era localizzato 7 volte al tronco e 3 agli arti inferiori. In quattro casi lo spessore di Breslow era di 0,65 mm e li faceva classificare come pT1a, in 3 casi era di 1 mm (pT2a), un caso 2,2 mm (pT3a) e l´ultimo 4mm (pT4a). Analizzando i follow up dei due gruppi, donne gravide e controllo, abbiamo dimostrato che solo una paziente pT2a del primo gruppo (spessore 1,2 mm) e due di controllo (pT2a 1mm; pT3a 1,8mm) avevano mostrato a cinque anni una diffusione metastatica ai linfonodi e poi sistemica che aveva condotto alla morte. Più in generale, poi, usando il sistema d´analisi statistico di Fisher, si è potuto giungere alla conclusione che non esistono differenze significative nell´intervallo libero di malattia e nel tasso di sopravvivenza fra i due gruppi. I casi di melanoma con spessore sottile (pT1a) diagnosticati durante la gravidanza non mostrano particolari problematiche terapeutiche,infatti non c’è neanche l’esigenza, in questi casi di effettuare la ricerca del linfonodo sentinella.
L’ asportazione chirurgica effettuata a distanza di 1 cm dai margini della lesione pigmentata, comprendente anche il derma fino alla fascia muscolare comporta la radicalizzazione della neoplasia. Quello che può creare invece un problema è diagnosticare un melanoma in una fase più avanzata: linfonodo sentinella si o no? Quale protocollo terapeutico scegliere? A nostro parere va deciso in base al periodo della gravidanza. Se, per esempio, ci si trova all´ottavo mese non c´è alcun problema ad aspettare visto che il linfonodo sentinella si può effettuare entro 70 giorni dalla prima asportazione, se invece i tempi sono più ristretti, i risultati provenienti da studi condotti non solo sulla tecnica del linfonodo sentinella nel melanoma ma anche nel cancro della mammella, hanno evidenziato che il Tecnezio 99, il radioattivo usato di norma, non crea alcun problema per il feto se è usato dal 2.mo trimestre in poi, mentre il colorante vitale, che potrebbe essere un´alternativa al radioattivo, oltre a essere meno preciso può creare delle allergie. Comunque è sempre opportuno un colloquio per parlarne con la donna e con la coppia, spiegando i vari aspetti del problema. Studi recenti indicano che la prognosi per il feto è sempre in relazione allo stadio di malattia della madre, con nessun rischio se la diagnosi è precoce, e che anche nella eventualità in cui nella madre siano presenti delle metastasi a livello sistemico, le possibilità che esse si diffondano al neonato sono rarissime. Comunque, sebbene il melanoma del neonato sia eccezionale, è sempre consigliabile un esame della placenta, un follow up del bambino per tre anni, e l´attesa di almeno due anni per avere un altro figlio. Sarebbe anche opportuno che ogni donna prima di rimanere incinta si sottoponesse a una visita dermatologica che eviterebbe sgradevoli sorprese e una gravidanza complessa. Concludendo, il management diagnostico terapeutico in gravidanza non cambia se ci troviamo di fronte a un melanoma di stadio 1, mentre in stadi più avanzati è diverso: sono consigliati solo esami ecografici e la risonanza magnetica dopo il 1.mo trimestre, mentre la chemioterapia, la radioterapia o le terapie biologiche devono essere evitate durante la gravidanza. Non bisogna infine confondere la familiarità del melanoma, dovuta a una mutazione genetica trasmissibile con una modalità autosomica recessiva – trasmessibile anche dal padre – con la trasmissione transplacentare che da luogo non a un melanoma familiare ma, come è chiaro, a un melanoma neonatale sporadico. Il melanoma non si eredita, ma si eredità una maggiore predisposizione a svilupparlo
Ogni anno nel mondo vengono diagnosticati oltre 2 milioni di casi di melanoma. In Italia l´incidenza è superiore ai 12-13 casi per anno su 100 mila abitanti. I soggetti più colpiti sono tra i 30 e i 60 anni, con un picco intorno ai 40-50. Se diagnosticato in tempo il 90% dei tumori cutanei potrebbe essere guarito. La prevenzione è quindi fondamentale. Per questo La Roche-Posay e ADOI hanno realizzato la campagna myskincheck: un progetto dermatologico di salute pubblica, con l´obiettivo di sensibilizzare alla prevenzione del melanoma. Una campagna informativa accompagnata da screening gratuiti dei nei, non solo durante i mesi estivi ma anche nel corso dell´anno. Il progetto, partito a maggio, si articola in 3 iniziative complementari: il sito www.myskincheck.it, dove trovare consigli per la propria salute, approfondimenti e strumenti per prepararsi alla visita dal dermatologo; il tour, con visite gratuite nelle più importanti spiagge italiane; e la divulgazione attraverso video educativi nelle strutture ospedaliere che li mostreranno nelle sale d´attesa per comunicare l´importanza della prevenzione del melanoma.
