La chirurgia plastica della mano a seguito di eventi traumatici non può prescindere da un approccio multidisciplinare integrato
La Campania, e Napoli in particolare, sono considerati la patria dei fuochi d’artificio. Lo testimoniano il numero delle aziende produttrici e, in maniera più drammatica, quello degli incidenti che si verificano a causa dello scoppio di petardi, in occasione delle festività di fine d’anno. Le parti più colpite sono il volto e le estremità superiori, in particolare le mani, che dal punto di vista funzionale, sono fra le strutture più complesse del corpo umano. Ricche di terminazioni nervose proprie del tatto, le mani sono un delicato insieme di ossa, tendini, nervi, vasi sanguigni, muscoli e cute il cui equilibrio consente di compiere una infinità di azioni: dalla presa a pinza alla manipolazione precisa degli oggetti. La priorità per il chirurgo chiamato a ricostruire i tessuti ossei e molli di una mano dilaniata, è sempre quella di recuperare la mobilità dell’arto e, secondariamente, tramite trapianto di pelle, di coprire le aree rimaste esposte. Non si tratta, in questo caso, di un intervento puramente estetico, in quanto è propedeutico a ridurre il dolore, evitare la perdita di liquidi corporei, proteggere dal pericolo di infezioni e regolare i processi infiammatori. Non sempre, però, è possibile utilizzare la pelle del paziente, specie in caso di perdite cutanee massive. In questi casi si procede con l’allograft, ossia l’innesto cutaneo da cadavere (anche se spesso è una soluzione temporanea). Ma quali sono i fattori determinanti alla riuscita di un simile intervento? “Dal punto di vista tecnico, sono fondamentali una grande organizzazione, la tempistica e l’approccio multidisciplinare”, afferma il dott. Leopoldo Caruso, Specialista in Chirurgia della Mano, Dirigente Medico presso l’Ospedale Pellegrini di Napoli (vedi foto a destra) a cui abbiamo chiesto qualche chiarimento. 
Come avviene l’ innesto cutaneo?
L’obiettivo è trasferire uno o più tessuti, solitamente cutanei, staccati da una zona donatrice e posizionarli su una zona ricevente, dove c’è stata una perdita di sostanza. Gli innesti vengono usati soprattutto per coprire aree non particolarmente estese, spesso localizzate sul dorso della mano, o in aree in cui non siano esposti tendini, ossa, nervi o vasi. Poiché non vi è vascolarizzazione, è importante che il letto ricevente non sia infetto e non ci siano secrezioni, così come, per lo stesso motivo, è fondamentale effettuare un moulage, cioè una compressione, quando viene posizionato l’innesto (di solito viene fatta con fitostimoline compresse sulla zona dove è stato effettuato l’innesto per 5-7 giorni, in quanto l’attecchimento deriva dal sangue per diffusione). In situazioni molto compromesse, un’altra possibilità consiste nell’applicazione di sostituti dermici: materiali biologici o sintetici che servono per riparare o rigenerare il tessuto cutaneo. Anche in questo caso è necessario che nel letto ricevente non ci siano infezioni, secrezioni, osteomieliti, così come che il paziente non soffra di diabete o vasculiti. Tra i sostituti dermici più utilizzati vi sono il Pelnac e l’Integra, costituiti da una matrice dermica con uno strato di spugna e collagene estratto dal suino. Un’ulteriore possibilità, infine, è costituita dai lembi vascolarizzati, ovvero il trasferimento di cute e tessuti molli che hanno una propria vascolarizzazione grazie a un peduncolo formato dai vasi sanguigni. Il lembo che personalmente utilizzo di più è quello cinese, basato sull’arteria radiale. È una soluzione ricostruttiva affidabile spesso impiegata per coprire difetti complessi del dorso della mano, polso, palmo o pollice. Altri lembi usati di frequenti sono quelli di McGregor, lembi addominali per grossi sfaceli o perdite di sostanze in particolare dell’avambraccio, e il lembo interosseo posteriore.
Da cosa dipende il successo dell’intervento?
Un intervento di chirurgia della mano non può prescindere dalla multidisciplinarità. Stiamo parlando di traumi complessi che spesso prevedono la distruzione anche di polso e avambraccio, per cui il segreto è un accurato planning preoperatorio. Un trauma da petardo, a esempio, richiede spesso un approccio di “urgenza differita”, cioè bisogna effettuare prima un accurato debridement della lesione (pulizia chirurgica della ferita e rimozione di tessuti non vitali) per avere il quadro di cosa è possibile salvare e cosa invece è andato in necrosi, per poi passare alla ricostruzione. Nel reparto nel quale lavoro questo tipo di traumi capita sovente e ciò ci ha spinto a creare una routine di azione consolidata oltre a mettere a punto protesi particolari come quella ideata da me e dall’Ing. Cimnello per la ricostruzione del pollice. Parliamo di un lavoro d’équipe che ha richiesto le competenze di figure come quella dell’ortopedico, del plastico, del neurochirurgo e del vascolare. Infine non va dimenticato che questi traumi prevedono anche una assistenza infermieristica e medicazioni avanzate importanti, e un ciclo intensivo di fisioterapia.
Il risultato estetico è naturale?
Ultimamente stiamo puntando molto sul miglioramento dell’estetica. Il risultato spesso è buono ma non si raggiunge mai la naturalezza al 100%. Tutto dipende dalla gravità del trauma e dalla tecnica ricostruttiva utilizzata. Con gli innesti cutanei, soprattutto nei difetti meno estesi, il danno estetico può essere poco evidente. Nei traumi più complessi, dove servono lembi vascolarizzati o lembi liberi, il risultato può essere meno naturale ma la priorità è garantire copertura, protezione e funzione. In alcuni casi si eseguono interventi successivi di rimodellamento o sgrassamento per migliorare l’estetica. In linea di massima il paziente è contento perché riusciamo a ottenere un risultato funzionale di una certa importanza e un discreto risultato estetico.
Il trapianto di cute sulla mano comporta alto rischio di rigetto?
Il successo di un reimpianto è multifattoriale. Innanzitutto, dipende dal tipo di lesione, se è netta è fondamentale che non siano passate oltre le 4-6 ore. In traumi con grosse perdite di sangue a strappamento, i risultati spesso sono scarsi o il reimpianto non attecchisce. Influiscono anche fattori come l’età del paziente e comorbidità. A esempio, in pazienti con le vasculiti, in pazienti diabetici o in grossi fumatori i risultati sono più scarsi. Determinante, poi, la conservazione del pezzo amputato. Facciamo l’esempio di una mano amputata: capita che arrivi in condizioni non buone. Spesso arriva infilata in un grosso quantitativo di ghiaccio o immersa completamente in liquidi ma il ghiaccio a contatto compromette l’organo (come accaduto di recentenel caso del cuore del piccolo Domenico). è estremamente importante che il dito, la mano o il braccio amputati vengano conservati nel modo giusto: la parte amputata va avvolta in garze sterili o imbevute con soluzione fisiologica che poi vengono posizionate in un sacchetto di plastica chiuso e il ghiaccio intorno per evitare ustioni da freddo.
Ci racconta un intervento particolarmente complesso?
Me ne ricordo due in particolare. Il primo in pieno Covid nel 2020 con protagonista un paziente di origine Rom che raccogliendo un petardo da terra, ha riportato lo sfacelo completo di entrambe le mani. Dopo 9 interventi di ricostruzione, siamo riusciti a recuperare una parte delle dita necessarie per svolgere le attività di vita quotidiana e in quella occasione abbiamo brevettato la protesi già citata, ripristinando in tal modo il pollice amputato che è il dito che permette l’opposizione e la presa degli oggetti. Visto il periodo, il progetto è partito in via sperimentale con diverse restrizioni nell’ottenere i permessi, il biomateriale e gli strumenti compatibili. A circa 7 anni la protesi è stata presentata al congresso mondiale di chirurgia della mano, il paziente è tornato alla sua normalità e alla sua attività lavorativa. Abbiamo sviluppato poi un ambulatorio di protesi estetiche e funzionali; il primo del sud Italia grazie anche al supporto dell’Asl Napoli 1 e del reparto di chirurgia della mano del Vecchio Pellegrini. Qui si valuta la possibilità di effettuare interventi chirurgici complessi e anche di effettuare protesi estetiche e funzionali, una parte delle quali vanno a persone disagiate. Il secondo caso, invece, riguarda un ragazzo che a Kiev ha perso il braccio a livello quasi della spalla. Anche in questo caso abbiamo realizzato una protesi sperimentale con l’ing. Ciminello e siamo riusciti a dare una parziale funzionalità a tutto l’arto. Un successo che purtroppo ha spinto il paziente a tornare in guerra in Ucraina per vendicare la morte dell’intera sua famiglia sotto le bombe lanciate dai Russi.
