Chi inietta filler deve farlo con competenza e soprattutto ricordando che una tecnica non appropriata può essere rischiosa
Prof. Vincenzo Varlaro, Docente Master Medicina Estetica – Università di Roma Tor Vergata
L’ischemia acuta della retina causata da iniezione accidentale intra-arteriosa di un filler è un evento avverso non frequente ma gravissimo, la cui incidenza sta tendendo ad aumentare a causa della popolarità della procedura e del più basso livello di formazione e abilità dei sanitari che la praticano. L’ischemia acuta della retina, quando accade, indossa il vestito del dramma perché la perdita della vista è spesso permanente. Tutti i filler (acido ialuronico, idrossiapatite di calcio, acido polilattico, polidiossanone, agarosio, carbossimetilcellulosa sodica, ecc.) possono causarla per una sfortunata introduzione del materiale riempitivo che determina l’occlusione dell’arteria centrale della retina (Central Retinal Artery Occlusion – CRAO), o di una o più branche della sua arteria centrale (Branch Retinal Artery Occlusion – BRAO). In alcuni casi l’embolo provoca un ictus cerebrale ischemico, spesso anch’esso seguito da danni permanenti. Attenzione, la colpa non va mai ricercata nel tipo di filler praticato, e anche se oggi a risultare il più incriminato è l’ac. ialuronico, il motivo è perché è il filler più utilizzato. Questo ci porta a dire che nell’ambulatorio del medico iniettore non deve mai mancare un kit di farmaci per affrontare con competenza tali situazioni. Sono inoltre richieste competenze per mettere in atto procedure non farmacologiche specifiche (massaggio del bulbo oculare, respirazione in busta di carta o mononarice, carbossiterapia iniettiva o inalatoria) per fare aumentare la “sfigmicità” dell’arteria centrale della retina e delle sue branche per provare a fare disgregare e sloggiare il materiale riempitivo dalle arterie intasate e aumentare il flusso ematico a livello delle retina ischemica in modo che un maggiore afflusso di sangue e ossigeno possano compensare la sua condizione anossica. È importante ricordare che la finestra terapeutica utile per tentare di mitigare o risolvere favorevolmente il danno prodotto è brevissima per cui è determinante l’intervento urgente dello stesso sanitario che ha iniettato il filler. Confidare nell’aiuto degli altri (dell’ambulanza o dell’oculista di un ospedale) è un errore da evitare: intervenire entro i primi 20 minuti dall’iniezione del filler è il tempo desiderabile (auspicabilmente mai oltre i 90) . Dopo 20 minuti dall’insorgere dell’ischemia acuta della retina, infatti, è probabile che si siano verificati danni strutturali e funzionali gravissimi a carico dei tre strati di cellule nervose della retina (quello dei fotorecettori, delle cellule bipolari e di quelle multipolari) che possono portare alla cecità permanente. Ma come mai possono verificarsi tali eventi avversi? Occorre innanzitutto rispolverare qualche cenno di anatomia della circolazione sanguigna della testa. L’arteria oftalmica è la prima diramazione intradurale dell’arteria carotide interna ed è responsabile dell’irrorazione sanguigna del globo oculare e annessi. Nasce dall’arteria carotide interna dopo che tale arteria è uscita dal seno cavernoso, più raramente anche prima, e si dirige anteriormente nel canale ottico occupando una posizione infero-laterale rispetto al nervo ottico. Nel terzo posteriore del cono dell’orbita si dirige anteriormente fiancheggiando la parete mediale dell’orbita. Infine si divide in due rami terminali che emergono sul viso a livello glabellare, frontale [arteria sopra-trocleare (frontale)] e a livello del dorso del naso (arteria dorsale del naso). Lungo il suo percorso fornisce arterie collaterali: lacrimale, centrale della retina, sopra-orbitale, ciliari posteriori brevi e lunghe, muscolare superiore e inferiore, etmoidale anteriore e posteriore, palpebrale superiore e inferiore. Nelle aree glabellare-frontale, sopra-orbitale e del dorso del naso si possono intercettare le arterie sopra-trocleare (frontale), sopra-orbitale, dorsale del naso e a seguito di una iniezione accidentale intra-arteriosa di filler, attraverso di esse il materiale riempitivo può, per l’aumento in tali vasi sanguigni della pressione arteriosa media e per l’acquisizione da parte dell’embolo di energia cinetica, viaggiare in direzione centripeta, retrograda e arrivare all’arteria oftalmica e all’arteria carotide interna. Arrivato all’arteria oftalmica, l’embolo ha quasi esaurito la sua energia cinetica per cui il suo viaggio controcorrente si arresta e, anche a causa di una differenza pressoria arteriosa media, ne inizia uno in direzione centrifuga, anterograda (flusso normale del sangue nell’arteria oftalmica) e invece che tornare nell’area dell’arteria intercettata dal medico iniettore (glabellare, frontale, sopra-orbitale, dorsale del naso), imbocca la via più facile, quella dell’arteria centrale della retina (la cui pressione media è inferiore a quella oftalmica). Il materiale riempitivo occlude così i rami arteriosi intraoculari (arteria centrale della retina (CRAO), una o più branche dell’arteria centrale della retina (BRAO) e, se riesce ad arrivare all’arteria carotide interna, il flusso sanguigno centrifugo di tale arteria lo trasporta in direzione anterograda fino al tessuto cerebrale dell’encefalo. Una iniezione accidentale intra-arteriosa di filler a livello dell’area temporale può intercettare l’ arteria temporale superficiale e attraverso di essa il materiale riempitivo può, anche in questo caso, per un aumento pressorio arterioso medio e per l’acquisizione da parte dell’embolo di energia cinetica, viaggiare in direzione anterograda fino all’area sopra-orbitale (ramo collaterale dell’arteria oftalmica) dove, per la presenza di anastomosi fra i rami terminali della branca anteriore dell’arteria temporale superficiale e i rami terminali dell’arteria sopra-orbitale, arrivare all’arteria oftalmica e quella carotide interna. 
Da notare che le iniezioni nelle tempie di filler stanno diventando sempre più popolari e sono state collegate a numerosi casi di cecità permanente. Una iniezione accidentale intra-arteriosa di filler a livello dell’area facciale, può intercettare l’arteria faciale, il ramo collaterale più grosso di quella carotidea esterna che nasce superiormente all’arteria linguale, subito sopra il grande corno dell’osso ioide. Dalla sua origine, viaggia obliquamente verso l’alto e in avanti. Incontra il ventre posteriore del muscolo digastrico e di quello stiloioideo sulla loro superficie mediale e perviene a livello del triangolo sottomandibolare dove è coperta dalla omonima ghiandola. Raggiunto il margine superiore di tale ghiandola, decorre in direzione laterale. La convessità di tale curvatura è solitamente ricoperta dall’angolo della mandibola. Quindi, l’arteria faciale si dirige in avanti in direzione del margine inferiore della mandibola che raggiunge a livello del margine anteriore del muscolo massetere; effettua una curvatura intorno al margine mandibolare inferiore e si porta nell’area della faccia dove continua il suo percorso tortuoso e risale in direzione dell’ala del naso dove termina come arteria laterale del naso. L’arteria faciale ha un decorso tortuoso sia a livello del collo, sia a livello della faccia per potersi adattare, nel collo alla mobilità della faringe durante la deglutizione, nella faccia ai movimenti della mandibola, delle guance, delle labbra. Nel suo decorso verso l’alto e in avanti, in direzione della commessura della bocca, si trova in profondità rispetto ai muscoli: depressore della commessura buccale, risorio, zigomatico maggiore, per cui tali muscoli le forniscono una certa protezione fisica. A livello della base del naso diventa invece superficiale e quando si poggia sull’osso mascellare la si può facilmente intercettare con una iniezione di filler per cui è bene accendere i fari dell’attenzione e procedere con estrema prudenza. L’arteria faciale fornisce rami collaterali: cervicali (arteria palatina ascendente, arteria tonsillare, rami ghiandolari, arteria sotto-mentale) e faciali (arteria labiale inferiore, arteria labiale superiore). Fra l’arteria faciale e quella dorsale del naso ramo terminale dell’arteria oftalmica) è spesso presente un’anastomosi: l’arteria angolare. L’iniezione accidentale di materiale riempitivo nell’arteria faciale (sistema carotideo esterno) può causare una ischemia acuta della retina perché l’embolo attraverso l’arteria angolare può arrivare all’arteria oftalmica e quindi, all’arteria centrale della retina causando una CRAO o una BRAO che spesso esitano in una cecità permanente, e può arrivare all’arteria carotide interna causando un ictus cerebrale ischemico che spesso esita in gravi deficit neurologici permanenti. La aree del viso più rischiose (zone rosse) in termini di intercettazioni vascolari arteriose che possono fare pervenire il materiale riempitivo all’arteria centrale della retina e quindi, alla retina e all’arteria carotide interna e quindi, al tessuto cerebrale sono cinque: 1) la regione glabellare-frontale [area di distribuzione dell’arteria sopra-trocleare (frontale): ramo terminale dell’arteria oftalmica], 2) la regione sopra-orbitale (area di distribuzione dell’arteria sopra-orbitale: ramo collaterale dell’ arteria oftalmica), 3) la regione del dorso del naso (area di distribuzione dell’ arteria dorsale del naso: ramo terminale dell’ arteria oftalmica), 4) la regione faciale (area di distribuzione dell’arteria faciale: ramo collaterale dell’arteria carotide esterna), 5) la regione temporale (area di distribuzione dell’ arteria temporale superficiale: ramo collaterale dell’ arteria carotide esterna. Quando si iniettano filler c’è il rischio di intercettare accidentalmente anche le vene del viso e può accadere che il materiale riempitivo possa raggiungere i polmoni causando granulomi da corpo estraneo e, nei pazienti con pervietà del dotto di Botallo, possa penetrare nel sistema vascolare arterioso e raggiungere tutti gli ultimi prati vascolari arteriosi: della retina, dell’encefalo, dei reni, del fegato, del pancreas. Come ridurre al minimo che simili eventi avversi possano verificarsi? L’esperienza è un valore, l’inesperienza è una criticità che i sanitari iniettori di filler devono gestire con grande attenzione e prudenza. Adottando una tecnica che tenga conto di alcuni aspetti che possono favorire il viaggio dell’embolo in direzione dell’arteria oftalmica e dell’arteria carotide interna: a) l’incremento della pressione arteriosa media nelle arterie intercettate; b) l’acquisizione di energia cinetica da parte dell’embolo (materiale riempitivo); l’iniezione controcorrente del filler, non in accordo con il normale flusso sanguigno anterogrado dei rami terminali [arteria dorsale del naso, arteria sopra-trocleare (frontale)] e del ramo collaterale arteria sopra-orbitale dell’arteria oftalmica. L’iniezione del filler va quindi effettuata senza spingere con forza sullo stantuffo della siringa, e molto lentamente. Se si punge un’arteria il paziente avverte un dolore urente, e la possibile smorfia sul suo viso rende imperativo non iniettare, estrare e riprovare.
