La letteratura internazionale è concorde nell’attribuire alla chirurgia laser un ruolo principale nel trattamento delle patologie vascolari
Intervista al Dott. Enrico Bernè del Magenta Medical Clinic di Milano
La nomenclatura delle Malformazioni Vascolari è spesso confusa per la molteplicità delle lesioni che si osservano, sulla cute e sulle mucose, e il loro difficile inquadramento diagnostico. Possono essere di varia origine come venose a basso flusso, arteriose ad alto flusso e miste artero-venose. In particolare le anomalie vascolari, a basso flusso, rappresentano la forma più comune di malformazione vascolare, con un’incidenza stimata nella popolazione generale dello 0,3 %. Nel 2018 sono state classificate (ISSVA) come malformazioni capillari pure e quelle comprese in sindromi polimalformative complesse. Le prime si presentano come macchie congenite isolate di colore variabile dal roseo al rosso-violaceo, caratterizzate istologicamente dalla presenza di una fitta rete di vasi di piccole dimensioni (capillari e venule post capillari) abnormemente e permanentemente dilatati situati nello spessore del derma papillare e reticolare della cute e delle mucose. La distribuzione tra i sessi è uguale. Sono potenzialmente ubiquitarie, ma la maggior parte sono localizzate nell’estremo cefalico (57% nella regione centro-facciale) e l’85% sono unilaterali, a mosaico o aquadrante lungo un dermatomero. Il termine angioma piano, diffusamente utilizzato, è fonte di ambiguità e andrebbe abolito. Si distinguono due forme principali: le Macule capillari congenite mediali e le Macule capillare congenite laterali, fra cui la più conosciuta è la Macchia a vino porto (Port Wine Stain) che alla nascita si presenta come una macchia di colore roseo-rosso, che cede alla vitropressione, con bordi netti, di dimensione variabile. Tutti gli studi e in particolare la metanalisi della letteratura, concordano nel ritenere che la laserterapia rappresenti il trattamento di prima scelta nelle malformazioni vascolari capillari pure, non ipertrofiche e non sottoposte a precedenti trattamenti. Per saperne di più abbiamo posto alcune domande al dott. Enrico Berné, specialista in Chirurgia dell’apparato digerente ed endoscopia digestiva – Chirurgia generale e tra i maggiori esperti italiani nell’applicazione dei laser per il trattamento delle malformazioni vascolari, responsabile del Centro Laser Clinico presso il Magenta Medical Center a Milano.
A che età conviene intervenire?
Questo tipo di intervento molto spesso deve essere fatto in età pediatrica perché può migliorare qualitativamente la vita dei piccoli pazienti, anche perchè il laser risponde meglio nei bambini di età tra 1/3 anni garantendo l’assenza di cicatrici e di traumi oltre a un recupero veloce. 
Quali lesioni vascolari possono esere trattate?
Oltre al Port Wine Stain, con la luce laser è possibile rimuovere angiomi ed emangiomi ormai con differenti tecniche approntando una chirurgia selettiva e correttiva su malformazioni vascolari viso-corpo e sulle malformazioni venose.
In che modo il laser ha cambiato il lavoro del chirurgo?
In moltissimi modi e ha cambiato soprattutto l’esito per i pazienti. A oggi le tecnologie laser rappresentano l’opzione terapeutica più indicata e meno invasiva per moltissimi trattamenti. Per quelli vascolari, ai laser nati specificamente per il trattamento delle patologie malformative vascolari, se ne sono affiancati di nuovi con una serie sempre maggiore di sorgenti dotate di altissima specificità in grado di trattare con efficacia, senza dolore e senza effetti collaterali patologie e inestetismi di vario genere tra cui le teleangectasie degli arti inferiori. I capillari dilatati possono essere di origine venulare dal colore blu, presenti prevalentemente nella parte posteriore delle gambe, dietro il ginocchio, oppure arteriolari, di colore rosso e sottili dall’aspetto arborizzato localizzati spesso sulla superficie delle cosce. Ambedue possono essere trattati e scomparire definitivamente con la terapia laser.
Cosa guida il professionista nella scelta dello strumento più adatto?
Personalmente ritengo fondamentale l’affinità verso i target fondamentali su cui si deve operare, che è anche alla base dell’efficacia di un dispositivo. Le lunghezze d’onda che rappresentano il modello ideale di interazione laser-tessuto sono quelle a 532 nm e 1064 nm, presenti sul mercato da diverse decine di anni. Questo perché hanno un effetto di fotocoagulazione ottimale verso la componente vascolare “rossa” e “blu”, ma anche di interazione verso i pigmenti e la componente acquosa dei tessuti. Specie in ambito vascolare, gli effetti di fotocoagulazione sono immediatamente evidenti, con il viraggio del colore dei vasi trattati, non così per gli effetti collaterali che solitamente si manifestano poi.
Quanto tempo richiede un intervento del genere?
Rientrando negli specifici schemi di trattamento, la risoluzione di patologie vascolari di differente natura si completa nell’arco di alcuni mesi. La durata del ciclo di cure è personale e soggettivo. Per questo si raccomanda di cominciare i trattamenti il prima possibile. Analogo percorso si ha per il trattamento di iperpigmentazioni cutanee qualunque ne sia l’origine.
In che modo si sono evoluti i laser?
Il problema che ha caratterizzato le apparecchiature laser per anni era l’impossibilità di utilizzare spot di grandi dimensioni che portassero fluenze terapeutiche efficaci laddove il target fosse un’ “area” (vascolare, come nel caso dei port-wine stains o delle angiodisplasie venose oppure di natura pigmentaria o ipertricosica). Un altro problema era rappresentato dalla difficoltà di avere sistemi di raffreddamento in grado di sostenere fluenze terapeutiche elevate e ridurre il rischio di blistering o ulcerazioni. Oggi nuove tecnologie (DermaV Lutronic) hanno risolto queste problematiche, allestendo apparecchiature con diametri di spot variabili dai 2 ai 16 mm applicabili sia con la lunghezza d’onda 532 nm che con il 1064 nm con un efficace sistema di raffreddamento a spray criogenico modulabile per durata e intensità di rilascio.
Quali le applicazioni?
Un’apparecchiatura del genere ha ampie applicazioni che variano dal trattamento della patologia vascolare minore (telangectasie del volto e degli arti) a quella più articolata e complessa come le anomalie vascolari, il trattamento del melasma e del cloasma, il fotoringiovanimento cutaneo, la fotoablazione delle lesioni virali, l’epilazione permanente. Efficace anche sulle lesioni pigmentate, dispone di un’ampia gamma di spot, fino a 16mm. Diversamente da altri strumenti, quello da me scelto permette di regolare non solo l’ampiezza dell’impulso ma anche la sua forma.
Il laser è alla portata di tutti?
Dipende dallo strumento ma con una buona base teorica e l’aggiornamento il medico può riuscire a utilizzarla senza problemi. Nel caso dell’apparecchiatura di cui ho parlato, l’elevatissima qualità dell’interazione con il target selezionato la rende adatta a operatori esperti, che abbiano dimestichezza con le lunghezze d’onda montate su dispositivi tradizionali. A rendere più semplice il suo utilizzo, comunque, due tecnologie all’avanguardia: Variable Sequential Pulse Technology, che permette di sincronizzare perfettamente l’emissione laser al tipo di lesione trattata; IntelliTrack® (la stessa della piattaforma Clarity2) che permette grande velocità e precisione nei trattamenti delle aree estese. Infine, la temperatura della pelle viene monitorata in tempo reale e, se cresce oltre il limite voluto dal medico operatore, lo strumento blocca l’emissione del laser.
