Dermoscopy PRO 23: My very best

Perugia ha ospitato a settembre l’attesa, ultima edizione dell’Advanced meeting di Dermoscopia

della Dott.ssa Alessandra Grassi, Dermatologa di Roma

Anche quest’anno la città di Perugia ha ospitato l’Advanced meeting di Dermoscopia magistralmente organizzato dai dott.ri Saturnino Gasparini e Gian Luigi Giovene. Ritengo imperdibile questa occasione di approfondimento scientifico, e da anni l’attendo e la seguo con attenzione. A partire dalle Lecture inaugurale sull’approccio analitico rispetto a quello euristico (Gerardo Ferrara) da cui è emerso come l’approccio euristico permetta una diagnosi immediata basata sull’esperienza e la pratica routinaria, mentre nell’approccio analitico si cerca di vedere i singoli elementi dermoscopici. Il consiglio è un approccio combinato analitico/euristico utile anche per la correlazione clinicopatologica: documentare clinicamente ogni lesione prima dell’asportazione e se con l’approccio euristico la clinica non è “consistente” con il referto istologico, usare il metodo analitico per valutare tutti gli aspetti del caso. L’altra interessante lecture iniziale si è occupata degli aspetti insoliti di diagnosi più solite (Alessandro Di Stefani). Il programma del Meeting si è articolato poi in 3 grandi aree tematiche: oncodermoscopia, dermoscopia topografica e dermoscopia in dermatologia generale. Topics di grande utilità quelli in campo estetico su dermoscopia e laser (Domenico Piccolo), l’applicazione della dermoscopia nella scelta del trattamento di cicatrici ipertrofiche e cheloidee, e gli aggiornamenti sugli aspetti medico legali quando si “perde”, ossia non si diagnostica, un melanoma (Valerio Cirfera). Argomento di grande attualità in quanto l’omissione o il ritardo diagnostico possono avere risvolti medico-legali, sia dal punto di vista civilistico che penalistico. Molte altre le relazioni di grande interesse: sulle lesioni spitzoidi (Gian Luigi Giovene)) perché l’verlap morfologico clinico e dermoscopico dei nevi di Spitz con il melanoma spitzoide rende il management a volte difficile. Inoltre, la presenza di “tumori di Spitz atipici”, rende la diagnosi ancor più complicata. Il relatore ha mostrato come il nevo di Spitz/Reed possa presentare frequentemente due pattern dermoscopici: quello globulare in genere associato al nevo di Spitz desmoplastico e il pattern starburst associato al nevo di Reed. Pattern dermoscopici meno comuni sono quello a rete inversa caratterizzato da linee ipopigmentate che formano una specie di rete chiara; il pattern rosa omogeneo caratterizzato da vasi puntiformi o irregolari e il pattern nero omogeneo. Nei tumori di Spitz atipici e i melanomi spitzoidi si osservano gli stessi pattern del nevo di Spitz ma con aspetto asimmetrico, irregolare e disordinato. Bisogna prestare quindi particolare attenzione nella pratica clinica ai simulatori del melanoma (Giovanni Pellacani) infatti come sappiamo il melanoma è definito il grande simulatore. Cosa non bisogna dimenticare: che tutte le lesioni benigne e maligne possono simulare un melanoma e viceversa; che la dermoscopia aiuta nella diagnosi differenziale ma è importante considerare che se una lesione è dubbia va asportata; che bisogna analizzare tutte le lesioni anche quelle clinicamente “innocenti”, se poi alla dermoscopia si osserva la presenza di colore blu/nero, reticolo o globuli rossi la lesione è sospetta. Molto interessante la relazione sul melanoma sottile metastatizzante (Vincenzo De Giorgi). Come è noto, si considera sottile per definizione il melanoma fino ad 1mm di spessore di Breslow, e i melanomi sottili rappresentano la maggior parte dei melanomi di nuova diagnosi con un incremento di incidenza mondiale. Nonostante la prognosi favorevole, però, una piccola percentuale può sviluppare metastasi regionale e a distanza (5-15%) e risultare letali (5%). Anche il melanoma pediatrico rappresenta una patologia di grande interesse. Si riscontra prima dei 18 anni in meno dell’1% dei casi e rappresenta dall’1 al 3% di tutti i tumori pediatrici, ciò nonostante è il tumore cutaneo maligno pediatrico più comune. Difficile la diagnosi di melanoma su nevo congenito, in ogni caso si è riscontrato che il vecchio criterio diagnostico ABCDE funziona meglio rispetto al nuovo criterio ABCDE modificato per l’età pediatrica. Anche la malattia di Bowen (Gian Luigi Giovene) può a volte presentare difficoltà diagnostiche. Costituisce un particolare tipo di carcinoma a cellule squamose in situ, i principali indizi dermoscopici sono i vasi glomerulari o puntiformi associati in clusters e squame. A volte però i vasi sono lineari, si osservano aree prive di struttura o shiny white streaks visibili con luce polarizzata. In meno del 2% dei casi si vede la forma pigmentata che appare come una placca piatta, desquamante, di colore brunastro a lenta crescita, visibile soprattutto in sedi fotoesposte. Rara nei caucasici prevale nei maschi e talvolta può simulare l’effetto starburst. A volte progredisce verso il carcinoma invasivo (SCC). Il corrispettivo del Bowen ai genitali è l’Eritroplasia di Queyrat caratterizzata da aree rosse prive di struttura. In questi casi occorre fare diagnosi differenziale con la balanite di Zoon, anche se le due forme possono essere associate, e il melanoma non pigmentato. Altro fondamentale argomento trattato è stato la dermoscopia delle metastasi cutanee (Paolo Broganelli), spesso misdiagnosticate e che si formano in media 2-3 anni dopo il tumore primitivo e assumono l’aspetto di papule, noduli, placche e ulcere. Tra le più frequenti ci sono quelle da melanoma, da carcinoma mammario (aspetto zosteriforme di papule rosate) o renale. La presenza di pigmento alla dermoscopia è a favore di una natura melanocitaria, anche se il melanoma primitivo potrebbe essere non più presente sulla cute (melanoma occulto) o insorto da melanociti extracutanei (occhio, orecchio interno, mucose interne). Tante le relazioni che hanno evidenziato la difficoltà di eseguire una corretta diagnosi dermoscopica in alcuni distretti topografici come capezzolo e areola, orecchio esterno (Saturnino Gasparini), mucose, ma anche aree di transizione e unghie. Fondamentale nella pratica quotidiana, la consapevolezza dell’utilità della correlazione tra la dermoscopia e l’istopatologia (Giulio Ferranti) in quanto la maggior parte dei quadri dermoscopici ha un equivalente istopatologico e viceversa. Per cui appare indispensabile che il dermatologo abbia nozioni di dermatopatologia e che il dermopatologo conosca la dermatoscopia. Sarebbe molto utile che il dermopatologo descriva al meglio il quadro istopatologico anche in riferimento ad aspetti morfologici correlati a quanto osservato dal dermatologo. In questo modo, in casi complessi, il dermatologo avrebbe gli strumenti per indirizzare il patologo e suggerire ulteriori diagnosi differenziali. Appuntamenti del prossimo anno per il Dermoscopy Forum nella storica sede di Gubbio: DermoscopyTrends24 dal 19 al 21 settembre 2024 per un livello advanced, e il 7 e 8 giugno 2024 il DermoscopyLAB24: corso di dermoscopia per i meno esperti.