Dott. Pompeo Donofrio – dott. Enrico Procaccini. Clinica Dermatologica – Azienda Università Ospedaliera “Federico II” – Napoli
La dermatologia genitale, sulla scia di quanto già da tempo avviene negli Stati Uniti, costituisce oggi, anche in Italia, una nuova, giovane branca della Dermatologia particolarmente impegnata, a fianco della Ginecologia, dell’Urologia e dell’Andrologia nello studio di patologie che coinvolgono primariamente la cute e le mucose a livello degli organi genitali maschili e femminili e che spesso incidono sulla qualità della vita e sull’atteggiamento psicologico dei pazienti. Ai classici testi di Genital Dermatology (valga per tutti quello di Lynch e Edwards – Genital Dermatology del 1994) si affiancano, da qualche tempo una serie di utili atlanti della Dermo Edizioni (Dermatologia Genitale Maschile, 2001 – Atlante di Dermatologia della Vulva e del Pene, 2002) che costituiscono un interessante strumento di lavoro per gli Operatori del settore. Rientrano sempre più negli interessi della Dermatologia Genitale, oltre alle malattie infettive sessualmente trasmesse, una serie di situazioni parafisiologiche o francamente patologiche determinate e sostenute da stimoli infiammatori anche in assenza di uno stato infettivo. In molti casi ci si trova di fronte a un vero e proprio meccanismo a ping-pong, tra uomo e donna, dello stato infiammatorio nel quale le alterazioni mucocutanee evidenziabili costituiscono la conseguenza di un alterato equilibrio dermo-epidermico che determina la ricorrenza di segni e sintomi non più giustificati da situazioni infettive. Si instaura, cioè, sia nella donna che nell’uomo, uno stato iper-reattivo locale a opera di chemochine, citochine e fattori di crescita presenti in grande quantità nelle secrezioni vaginali o veicolati nel liquido seminale. Nella donna le vulviti da contatto o da reazioni di ipersensibilità, le tanto trascurate vestiboliti vulvari, le vulvodinie pre-menopausali o quelle disestetiche post-menopausali, le vulvovaginiti infettive e non, ricorrenti o cicliche rappresentano tutte condizioni caratterizzate da stati di iper-reattivita’ mucocutanea associati frequentemente a prurito, a edema, ad arrossamenti degli epiteli vulvovaginali e vulvari, a quadri epiteliali paracheratosici o ipercheratotici, a disestesie e iperalgesie localizzate. In particolare la dispareunia associata alla vestibolite vulvare cronica rappresenta un caso eclatante di dolore neuropatico sostenuto dalla iper-reattivita’ mucocutanea distrettuale.
Nell’uomo le balanopostiti da stimoli irritanti o meccanici, quelle associate a malattie dismetaboliche come il diabete, le balaniti e balanopostiti aspecifiche rappresentano condizioni che si sviluppano o si amplificano come risultato di una abnorme reattivita’ locale spesso accompagnata da un semplice squilibrio della flora microbica residente.
La ricerca internazionale va mettendo a fuoco, sempre meglio, i meccanismi biologici che a livello distrettuale regolano la iper-reattivita’ tissutale che, accompagnata da processi citolesivi e infiammatori, è la causa principale degli stati infiammatori e della sintomatologia clinica rilevabile e avvertita dal paziente. In queste condizioni le strategie di intervento terapeutico risultano complesse e spesso si dimostrano singolarmente insufficienti. Gli avanzamenti della ricerca sulla iper-reattivita’ tissutale hanno dimostrato come in questi stati ci sia un’attivazione del sistema nervoso periferico e del sistema immunitario.
Cio’ avviene soprattutto grazie al ruolo di trait-d’union svolto a livello locale in particolare dai mastociti. Queste cellule ubiquitarie, strategicamente posizionate all’interno del tessuto in contiguita’ con terminazioni nervose e con vasi, sono in grado di rispondere a diversi stimoli (neurogenici, immunogenici, da stress ossidativo, ecc.), rilasciando con estrema rapidita’ e con cinetica differenziale, i mediatori pre-sintetizzati e pre-immagazzinati nei loro granuli. La vasta gamma di mediatori mastocitari rendono queste cellule capaci di influenzare le funzioni emodinamiche locali (mediante amine vasoattive), come anche di attivare cellule del sistema nervoso (ad es mediante il nerve growth factor [NGF] ), del sistema immunitario (mediante alcune citochine) e cellule residenti (ad es. mediante il fibroblast growth factor [FGF] ). Grazie alla loro reattivita’ e al loro pleiotropismo i mastociti si comportano dunque da “sensori” e da “effettori” nei processi di reattivita’ tissutale. D’altra parte, per gli stessi motivi, l’iper-attivazione mastocitaria gioca un ruolo importante nelle molteplici manifestazioni cliniche associate a determinati processi citolesivi e infiammatori (ad es.: iper-algesia, edema, ecc.).
Le foto: vulvovaginite e balanopostite, sono tratte dall’Atlante di dermatologia della Vulva e del pene , Pompeo Donofrio e al. Dermo Ed. 2002 – Napoli .
Lo schema è tratto da Levi Montalcini R. et al. TINS V.19:514-519
Nel loro insieme queste nuove conoscenze indicano che i mastociti rivestono un ruolo di primaria importanza nelle difese locali, e al tempo stesso che la loro attivazione può rappresentare il vero elemento di priming nella risposta immuno-infiammatoria.
Le conoscenze oggi disponibili suggeriscono come strategie farmacologiche in grado di perseguire la strada della modulazione mastocitaria, possano fornire, particolarmente a livello dermico e mucosale, prospettive del tutto nuove per un efficace controllo dei fenomeni iper-reattivi tissutali. è il caso della nuova tecnologia biologica ALIA (Autacoid Local Injury Antagonism) scoperta e messa a punto, nella metà degli anni ‘90, da ricercatori italiani con la supervisione scientifica del Premio Nobel per la Medicina professoressa Rita Levi Montalcini. Le ALIAmidi, famiglia di nuove molecole biologiche alla quale appartiene l’Adelmidrol, sono sostanze in grado di controllare, a livello distrettuale gli stati disreattivi tissutali agendo, per via recettoriale, con i sistemi di controllo espressi dalla membrana cellulare del mastocita e, oggi si sa, anche del cheratinocita. Le ALIAmidi infatti, interagendo con un recettore mastocitario ne bloccano la degranulazione impedendo l’innescarsi di tutti i fenomeni fin ora descritti che sono alla base degli stati di iperreattivita’ mucocutanea.
Dal punto di vista clinico tale molecola, attualmente disponibile sotto forma di gel per uso locale, trova indicazione in tutte le patologie genitali, più sopra già elencate, caratterizzate da uno stato di iperreattivita’ in assenza di uno stato infettivo. Risulta estremamente utile nel controllo di prurito, bruciore, stati infiammatori aspecifici con alterazioni della cheratinizzazione sia a livello balano-prepuziale che a livello delle mucose genitali femminili.
