ULCERA UNA PATOLOGIA IN GAMBA

Di Fabio Fantoni

Quando sulla gamba di un paziente di una certa età si forma un’ulcera, la prima cosa a cui si pensa è un’insufficienza venosa. Si tratta infatti della causa più frequente di questa fastidiosa patologia, ma purtroppo non è la sola. E alcune di loro sono rare. Talvolta l’individuazione dell’origine di un’ulcera agli arti inferiori può essere molto complessa e creare qualche difficoltà diagnostica anche al dermatologo più esperto. A grandi numeri, secondo il dott. Ammar Bazerbashi , dermatologo della Boston University Medical School, che ha affrontato il problema in una seguitissima conferenza durante il recente meeting dell’American Academy of Dermatology, si può dire che il 50% delle volte la lesione è legata ad un’insufficienza venosa, il 10% è d’origine arteriosa e altrettante sono diabetiche, in un buon 15% si tratta di casi misti provocati da patologie venose e arteriose, mentre per il gruppo rimanente l’eziologia è da ricercarsi in patologie più rare. Come fare per orientarsi? Secondo Bazerbashi, le tre la chiavi per una diagnosi corretta: storia clinica, posizione e osservazione della lesione e eventuale ricorso ad altri esami (analisi di laboratorio e strumentali, patch test, biopsie cutanee, ecc.).

Le ulcere di origine venosa, molto essudanti, sono più superficiali e localizzate principalmente al di sopra della caviglia, intorno al malleolo interno e meno frequentemente a quello esterno, spesso accompagnate da edema. Presentano intorno alla ferita una discromia, con pelle più scura e indurita, dovuta ai depositi di emosiderina di provenienza ematica, mentre alla caviglia si manifesta una tipica forma di teleangectasia e di atrofia bianca, talvolta l’area è eczematosa e si sfoglia con facilita’. Sono più comuni in donne di mezza età, obese e con storie di flebotrombosi. Spesso sono presenti vene varicose, ma questo elemento non è fondamentale. Le ulcere arteriose sono più profonde e dolorose, a margini netti ma forma irregolare.

L’area colpita è caratterizzata da un pallore generalizzato, mentre subito intorno alla lesione la cute è arrossata. La localizzazione principale è al di sotto della caviglia. Nella storia del paziente, spesso maschio e fumatore, l’ischemia si è gia manifestata con claudicatio, estremita’ fredde, cianosi e distrofia ungueale, perdita dei peli. I polsi arteriosi sulle gambe sono assenti o notevolmente ridotti. Un Doppler o un’angiografia con contrasto possono aiutare a evidenziare la lesione arteriosa e essere la base per un intervento di angioplastica. Le ulcere diabetiche, che coinvolgono i piccoli vasi, sono localizzate quasi sempre sul piede e fra le dita, a causa della compromissione neurologica mostrano una quasi totale assenza di sensibilita’ e di dolore, possono essere profonde e necrotiche, vanno incontro a colonizzazioni batteriche e, se non curate, a una evoluzione cangrenosa che può portare alla amputazione. Se questi quadri clinici sono ben riconoscibili, qualche dubbio può sorgere con le cosiddette forme “miste” o per quelle dovute a cause più rare. Per esempio, un’ulcera provocata da una artrite reumatoide, potrebbe essere difficilmente distinguibile da una più comune ulcera venosa, ma è la storia del paziente a indirizzare la diagnosi e, se ancora in dubbio, una biopsia che dimostri una vasculite può fare la differenza. Un’ attenta osservazione può indirizzare la riflessione del medico verso la sarcoidosi.

Tipicamente queste ulcere hanno margini rilevati, morbidi, e tendono a essere bilaterali e possono riscontrarsi anche in altre parti del corpo. I risultati di una biopsia mostreranno la presenza di granulomi. Le ulcere provocate da una sclerodermia sono localizzate alle dita dei piedi, ma anche sulle gambe, in particolare in zone a contatto con una superficie ossea. Sono molto dolorose e si infettano con facilita’. La piodermia gangrenosa provoca ulcere che già all’osservazione appaiono a dai margini sottominati violacei and scalloped wound edges. Cause potenziali di ulcere agli arti inferiori sono inoltre anche alcune neoplasie. Nell’epitelioma basocellulare l’ulcera ha il fondo lucido granulare, mentre nel carcinoma a cellule squamose i margini sono rilevati e induriti, con il fondo granuloso o ipercheratosico. Per alcuni autori la trasformazione in carcinoma a cellule squamose potrebbe essere una evoluzione degenerativa dell’ulcera venosa stessa. Secondo il dott. Bazerbashi, l’incidenza degli epiteliomi basocellulari agli arti inferiori è maggiore di quanto finora si sia riconosciuto, mentre altre forme neoplastiche più rare sono il linfoma linfoproliferativo, il melanoma, il linfoma cutaneo a cellule T, alcuni tumori metastatici, il reticolosarcoma e il sarcoma di Kaposi.
L’origine neoplastica andrebbe sempre presa in considerazione nel caso di ulcere croniche che non guariscono o che tornano a mostrarsi nello stesso luogo, dopo un periodo di remissione. Per questo motivo una biopsia con esame istologico andrebbe realizzata ogniqualvolta un’ulcera delle gambe non migliora dopo 3-4 mesi di trattamento. Per finire con l’elenco delle possibili cause rare di ulcere , il dott. Bazerbashi raccomanda di non dimenticare quelle traumatiche, da TBC , da sifilide, da micosi profonde, da crioglobulinemia, policitemia rubra vera, calcifilassi , poliarterite nodosa e da sindrome degli anticorpi antifosfolipidi.
Attenti al contatto

In caso di ulcera venosa, nella zona si può verificare una dermatite allergica da contatto provocata da un’ipersensibilità ai trattamenti topici e alle fasciature, in particolare alla lanolina, alla neomicina e a alcuni conservanti. Alla prima osservazione questa complicazione può essere scambiata per una esacerbazione dell’eczema venoso, ma la diagnosi è più semplice se si tratta di una manifestazione secondaria alle cure. Va inoltre ricordato che lo stesso essudato che proviene dall’ulcera può avere un effetto irritante sui tessuti .

Consigli di gestione locale dell’ ulcera

Le linee guida della medicazione locale che sono le medesime indipendentemente dall’origine e dalla profondità della lesione, si articolano in 4 fasi

1. DETERSIONE
2. ASEPSI IN CASO DI INFEZIONE
3. PROCESSO RIPARATIVO
4. MEDICAZIONE

La detersione, che serve ad allontanare eventuali detriti necrotici c/o residui della precedente medicazione, può essere fatto con soluzione fisiologica o con KATODERM che contiene una soluzione detergente a pH fisiologico.

L’asepsi, necessaria in caso di contaminazione batterica può essere attuata con KATOXYN spray antibatterico a base di argento metallico catadinico che non induce resistenze batteriche, non determina fenomeni allergici, non unge e non macchia.

Il processo riparativo tissutale avviene favorendo lo sviluppo del tessuto di granulazione e di cicatrizzazione, secondo le ultime tendenze cliniche detto processo si svolge ottimamente, in ambiente umido.

KATOGEL, preparato innovativo protegge il nuovo tessuto di granulazione oltre a mantenere un ambiente umido

Infine è necessario proteggere la lesione con una medicazione flessibile e adattabile, che non irrita la pelle e che può essere rimosso senza creare traumi per il tessuto di granulazione.

E’ preferibile uno compressa autoadesiva medicata all’argento metallico che agisce da barriera contro gli agenti esterni e non si attacca alla lesione (KATOMED).

L’obiettivo finale è quello di mantenere la microumidita’ della zona, facilitando i processi di angiogenesi e riproduzione delle cellule dei tessuto dermico ed epiteliale che costituiscono il fondamento di una buona cicatrizzazione.