Trattamento della rosacea

La rosacca è un disordine cutaneo idiopatico, a decorso cronico, caratterizzato da un punto di vista clinico da varie fasi evolutive, cui corrispondono distinti gradi di gravità.

Dott.ssa Nicoletta Cassano Specialista in Dermatologia e Venereologia Dipartimento di Clinica medica, Immunologia Malattie Infettive Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di Bari

Il punto di partenza della rosacea e’ rappresentato da una spiccata reattività vascolare a livello del distretto cefalico, che si esprime mediante una particolare tendenza al flushing (pre-rosacea) e alla conseguente formazione di teleangiectasie. Col procedere del tempo, questi aspetti possono accentuarsi – con presenza di teleangiectasie diffuse e eritema persistente – e associarsi a lesioni più propriamente di carattere infiammatorio, di tipo papulopustoloso, ad edema, e nelle fasi piu’ tardive ad indurimento ed ispessimento cutaneo fino al quadro estremo di iperplasia dato dal rinofima. In circa la meta’ dei casi vi puo’ essere un concomitante interessamento oculare, sebbene sia spesso misconosciuto e sottostimato, con disturbi di vario tipo (1-4). Dal momento che l’eziologia della rosacea e’ sconosciuta, il trattamento si fonda su presidi di tipo sintomatico, che trovano un’indicazione a seconda della fase clinica della dermatite. Piuttosto frequente e’ pero’ l’osservazione di recidive a distanza variabile dalla sospensione del trattamento farmacologico. Accanto al trattamento mirato medico o chirurgico, e’ comunque necessaria l’adozione di misure preventive tese ad eludere il rischio di automantenimento e peggioramento della dermatite da parte di fattori scatenanti aspecifici (farmaci, stress termici, spezie, alcool, topici irritanti, ed altri). Nelle forme tipiche papulo-pustolose risultano efficaci le tetracicline orali, che riducono la componente infiammatoria e agiscono anche sulle complicanze oculari. Il loro meccanismo d’azione e’ tuttora sconosciuto, sebbene si ritenga che gli effetti terapeutici derivino prevalentemente da un’attività anti-infiammatoria/antiossidante. Tra le tetracicline orali, si preferiscono in genere la minociclina e la doxiciclina per la piu’ agevole frequenza di somministrazione giornaliera (singola o doppia) e per la minore interferenza del cibo sull’asssorbimento.
In genere, queste molecole vengono assunte a dosaggio pieno per le prime 3-4 settimane e successivamente si effettua una riduzione della posologia in accordo alla risposta clinica. Sono controindicate in gravidanza ed in caso di insufficienza epatica o renale, e possono indurre pigmentazione cutanea, reazioni fototossiche e fotoallergiche, disturbi gastrointestinali e vaginiti da Candida.

Altri antibiotici orali proposti per la terapia della rosacea sono claritromicina e eritromicina, mentre tra le sostanze antimicrobiche topiche sono comprese, accanto alle tetracicline, anche clindamicina e eritromicina. Il metronidazolo e’ un derivato sintetico nitroimidazolico che si rivela attivo nella rosacea sia per via topica che per via sistemica (250 ing b.i.d. per os per circa quattro settimane). Anche per questo agente il meccanismo d’azione nella rosacea e’ sconosciuto, per quanto vi siano attestazioni riguardo alle sue proprieta’ antiossidanti (5). Il metronidazolo topico e’ disponibile in due diverse concentrazioni: all’1%, in crema, e allo 0,75%, sotto forma di gel e recentemente anche in crema.

Studi clinici hanno dimostrato l’efficacia del prodotto in formulazione di gel allo 0,75% e di crema all’1% in proporzioni di pazienti con rosacea variabili dal 68 al 96% (6). La tollerabilità e’ buona, ed i soli effetti collaterali riscontrati su varie popolazioni di studio e nella pratica clinica si limitano alla presenza in alcuni casi di reazioni locali di lieve entità. Il metronidazolo topico puo’ essere associato anche a terapie orali nei casi piu’ severi, in cui si richiede una terapia sistemica d’urto per ottenere risultati piu’ rapidi. Allo stesso tempo, l’impiego del metronidazolo topico risulta valido anche a lungo termine, nel prevenire le recidive della rosacea e nel mantenere la remissione indotta da pregressi trattamenti (7).

Nei casi non responsivi o anche come primo approccio, soprattutto in forme papulopustolose severe, puo’ essere utile l’uso dell’isotretinoina al dosaggio medio quotidiano di 0,5 mg/kg (4-8). Nelle diverse esperienze cliniche, comunque, il dosaggio quotidiano utilizzato e’ stato estremamente variabile, come anche la durata della terapia. (da 12 a 28 settimane). La risposta sembrerebbe, almeno in parte, non strettamente correlata al dosaggio. Un miglioramento clinico significativo interessa le lesioni infiammatorie, la componente edema tosa ed il rinofima, mentre minori o molto ritardati sono gli effetti sull’eritema. I risultati vengono mantenuti per un tempo variabile dalla fine della terapia, con un followup in genere negativo dopo un anno dalla sospensione, ma non e’ infrequente la comparsa di recidive, come d’altronde avviene anche con altri trattamenti impiegati nella rosacea.Nella nostra esperienza un trattamento con 0,5 mg/kg/die di isotretinoina orale per 8 settimane e’ sufficiente a curare la maggior parte dei pazienti. Il farmaco viene tollerato molto bene; la cheilite e la secchezza muco-cutanea sono pressoche’ costanti. Circa il meccanismo d’azione dell’isotretinoina nella rosacea si puo’ ipotizzare che almeno in parte sia riconducibile agli effetti antinfiammatori del farmaco. Non e’ noto se l’azione sebostatica possa giocare una funzione importante o solo secondaria per la risposta clinica, dal momento che nella rosacea, a differenza dell’acne, non e’ stato dimostrato un ruolo patogenetico rilevante delle ghiandole sebacee o della iperproduzione di sebo. L’isotretinoina e’ in grado inoltre di esercitare vari effetti sul sistema immune che potrebbero contribuire al suo meccanismo d’azione. Non si puo’ escludere che il farmaco possa stabilizzare la funzionalità microvascolare, per quanto l’azione su queste strutture non sia stata ancora ben chiarita. Anche le forme conglobate e granulomatose ed il rinofima sembrano rispondere bene all’isotretinoina orale. Tuttavia, nel rinofima l’isotretinoina sarebbe particolarirnente efficace se utilizzata agli stessi dosaggi di quelli dell’acne, ma per tempi piu’ lunghi (9). Una rara complicanza della rosacea, il linfedema, puo’ essere trattata nell’opinione di jansen e Plewig con isotretinoina (0,1-0,2 mg/Kg/die) per 24 mesi, eventualmente associata a chetotifene (10). Sono stati prospettati anche ulteriori trattamenti alternativi utilizzati su piccole casistiche ed in maniera non controllata. Per quanto concerne le terapie per via orale vi sono, ad esempio, esperienze con lo spironolattone in pazienti di sesso maschile (11) e con il dapsone nelle forme granulomatose (12). Altri presidi topici alternativi sono: acido azelaico al 20%, permetrina e tiabendazolo (13-15). Sebbene l’associazione tra rosacea ed infezione da Helicobacter pylori sia tuttora controversa, alcuni Autori ritengono che l’eradicazione del batterio possa avere effetti significativi sulla dermatite (16). Il trattamento elettivo del rinofima viene effettuato tramite modalità chirurgiche di vario tipo (laser-terapia, crioterapia, dermoabrasione, elettrocauterizzazione, escissione chirurgica del tessuto patologico) (17) mentre le lesioni teleangiectasiche rispondono al trattamento con laser vascolari (18). Tra quelli di piu’ recente introduzione, ricordiamo il laser a diodi con lunghezza d’onda di 810 nm, che presenta un buon profilo di efficacia e tollerabilità. Una precauzione da adottare nei pazienti con rosacea e’ l’astensione dall’uso di corticosteroidi topici, che possono indurre un peggioramento della dermatite. L’unica forma di rosacea in cui sono indicati i corticosteroidi e’ la rosacea fulminans (19). Definita in passato “pioderma facciale”, e’ una rara variante della rosacea, molto invalidante da un punto di vista estetico, che colpisce soggetti di sesso femminile, spesso in eta’ postadolescenziale, con iperseborrea di base. E’ caratterizzata da un esordio improvviso e dalla presenza delI’eritema persistente, di teleangiectasie e soprattutto di lesioni infiammatorie (papule e noduli) confinate al volto e tendenti alla confluenza. La malattia non recidiva se trattata in maniera corretta. Risulta molto sensibile all’isotretinoina orale, associata nelle prime fasi a corticosteroidi sistemici o topici per indurre un piu’ rapido miglioramento dell’imponente componente infiammatoria. Alcuni Autori consigliano di utilizzare per 2-4 mesi una dose di 0,2-0,5 mg/kg/die, aumentandola progressivamente in caso di necessità, mentre gli steroidi per via sistemica vengono somministrati per 10-14 giorni a dosaggio pieno (prednisone 0,5~1 mg/kg/die) e poi ridotti gradualmente.

BIBLIOGRAFIA
Greaves MW. Flushing and flushing syndromes, rosacea and dermatitis. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, et al (eds). Textbook of Dennatology. 6th ed. Oxford: Biackwell Science Ltd, 1998: 2099 – 112
Wilkin M. Rosacea. Pathophysiology and treatment. Arch Dermatol. 1994;130:359-62.
Thiboutot DM. Acne and rosacea. New and emergIng theraples. Dermatoi Clin 2000;18:63-71.
Thiboutot DM. Acne rosacea. Am Fam Physician 1994;50:1691 7.
Miyachi Y, Imamura S, Níwa Y. Anti-oxidant action of metronidazole: a posslble mechanism of action in rosacea. Br J Dermatoi 1986;114:231-4.
Schmadei LK, McEvoy GK. Topical metronidazole: a new therapy for rosace Clin Pharm 1990;9.94-101.
Dahi MV, Katz Hi, Krueger GG, et al. Topical metronidazole maintains remissions of rosacea. Arch Dermatol 1998;134:679-83.
S. Veraldi S, Rizzitelli G, Caputo R. L’isotretinoina orale nella terapia di alcune malattie infiammatorie della cute. Revisione critica della letteratura ed esperlenze personali. G ital Dermatol Venereo] 1997;132 390-3
Marks R. Acne and related disorders. In: Lowe N, Marks R (eds).Retlnoids. A clinician’s gulde. 2nd Ed. London: Martin Dunitz,1998: 83-98.
Jansen T, Plewlg G. The treatment of rosaceous lymphoedema. Clin Exp Dermatoi 1997;22: 57.
Aizawa N, Miimura M. Oral spironolactone therapy In male patients with rosacea. J Dermatol 1992; 19:293-7.
Krause MH, Torricelli R, Kundig T, et al. Dapson bei granutomatoser Rosazea Hautarzt 1997,48:246-8.
Maddin S. A comparison of topical azelaic acid 20% cream and topical metronidazole 0.75% cream in the treatment of patients with papulopustular rosacea. J Am Acad Dermatol 1999;40:961-5.
Signore RJ. A pliot study of 5 percent permethrin cream versus 0.75 percent metronidazole gel in acne rosacea. Cutis 1995;56:177-9.
Diaz-Perez JL. Diamodex mites In rosacea. J Am Acad Dermatol 1994;30.-812-3. 16.
Utas S, Ozbakir 0, Turasan A, Utas C. Helicobacter pylori eradication treatment reduces the severity of rosacea. J Am Acad Dermatol 1999;40:433-5.
Lloyd KM. SurgIcal correction of rhinophyma. Arch Dermatol 1990;126:721-3.
Goodman G.I, Bekhor PS, Richards SW. Update on lasers in dermatology. Med J Aust 1996; 164:681-6.
Jansen T, Piewig G, Kiigman AM. Diagnosis and treatment of rosacea fulmInans. Dermatology 188: 251-4, 1994.

In genere, queste molecole vengono assunte a dosaggio pieno per le prime 3-4 settimane e successivamente si effettua una riduzione della posologia in accordo alla risposta clinica. Sono controindicate in gravidanza ed in caso di insufficienza epatica o renale, e possono indurre pigmentazione cutanea, reazioni fototossiche e fotoallergiche, disturbi gastrointestinali e vaginiti da Candida.