dei dott.ri Giovanni Lo Scocco e Vito Di Lernia Unita’ Operativa di Dermatologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia
Le foto sono tratte dal testo atlante: Malattie delle labbra Editeam s.a.s Gruppo Editoriale
Le labbra possono essere sede di disturbi locali, ma anche di malattie cutanee e sistemiche di cui rappresentano un’utile spia. La loro valutazione non dovrebbe mai essere trascurata nel corso dell’esame obiettivo. Questo il consiglio che viene dagli autori di un originale volume sull’argomento
Ci sono diverse patologie generali nel cui quadro clinico può essere presente un coinvolgimento delle labbra.
Aftosi e malattia di Behcet
Le afte sono erosioni o ulcerazioni della mucosa orale, dolorose e ricorrenti, molto comuni. L’eziologia è sconosciuta: alcuni studi sottolineano il ruolo dell’immunità cellulo-mediata. Altri fattori chiamati in causa sono traumi, fumo, deficit vitaminici, cibi, farmaci, stress emozionali, agenti microbici, predisposizione genetica. A parte la stomatite aftosa ricorrente, di comune riscontro e di significato benigno, lesioni aftose si possono riscontrare anche in corso di malattie ematologiche (deficit di vitamina B12, folati, ferro), gastrointestinali (malattia di Crohn, colite ulcerosa, morbo celiaco) e stati di immunodepressione (infezione da HIV) e fanno parte integrante della Malattia di Behçet. Clinicamente si presentano come ulcere rotonde od ovali, a fondo giallastro, con bordo eritematoso ben definito, localizzate sulla mucosa mobile, non masticatoria del cavo orale (labbra, guance, lingua, ecc). Si distinguono tre sottotipi: minori, o afte di Mikulicz, le più frequenti, di diametro di 10 mm, risolvono in 7-10 giorni senza esito cicatriziale; maggiori, o afte di Sutton, più grandi (di diametro 10mm) e profonde, estremamente dolorose, possono interferire con l’alimentazione e la fonazione, guariscono in alcune settimane con esito cicatriziale; erpetiformi, disposte a grappolo, non implicano un’eziologia erpetica. La malattia di Behçet è una malattia infiammatoria cronica recidivante con interessamento multisistemico caratterizzata dalla presenza di ulcere orali e genitali, uveite, lesioni cutanee e da possibile coinvolgimento di altri organi (articolazioni, vasi sanguigni, tratto gastrointestinale, polmoni, sistema nervoso, ecc.) a prognosi potenzialmente severa. La sua eziologia rimane tuttora sconosciuta, ma una base immunogenetica sembra essere ormai chiara. Da tempo è stata dimostrata un’associazione significativa con l’HLA-B51.
Lentigginosi delle labbra in corso di sindrome di Peutz-Jeghers
Sindrome di LEOPARD
Un ruolo primario verrebbe riconosciuto alle heat shock proteins presenti in vari microrganismi che stimolerebbero una risposta T linfocitaria nei confronti anche delle heat shock proteins delle cellule umane.
Amiloidosi
E’ costituita da un gruppo eterogeneo di condizioni caratterizzate da deposizione, a livello extracellulare, di una proteina fibrillare amorfa, l’amiloide. Sia nella forma primaria che in quella associata a plasmocitoma la mucosa orale, la lingua e le labbra sono interessate dalla comparsa di papule di aspetto lucido e di colorito giallastro che tendono a confluire in noduli e placche. Circa il 40% dei pazienti presenta macroglossia. Anche in assenza di lesioni cutanee clinicamente evidenti, la biopsia del labbro, in particolare delle ghiandole salivari accessorie, può rappresentare uno dei metodi migliori per la diagnosi di amiloidosi risultando positiva nell’80% dei casi.
Cheilite granulomatosa
E’ una condizione caratterizzata da edema cronico delle labbra e istologicamente da infiammazione granulomatosa. Denominata anche cheilite o macrocheilite di Miescher, può rappresentare un aspetto della sindrome di Melkersson Rosenthal, che nella sua espressione completa comprende edema orofacciale a carico prevalentemente del labbro, paralisi facciale periferica ricorrente e lingua scrotale. La cheilite granulomatosa viene considerata anche la manifestazione più frequente della granulomatosi orofacciale, che comprende fra le sue molteplici espressioni cliniche la sarcoidosi, la malattia di Crohn, la tubercolosi atipica e la malattia di Anderson-Fabry. La manifestazione clinica più precoce è costituita da un’improvvisa tumefazione del labbro, più spesso il superiore, che simula un angioedema. Altre aree colpite sono il labbro inferiore, guance, fronte, palpebre e persino un lato del cuoio capelluto. Gli attacchi col tempo diventano solitamente subentranti e possono essere accompagnati da febbre o da lievi sintomi costituzionali, come cefalea, disturbi visivi, perdita del gusto e riduzione della secrezione salivare. Dopo una serie di attacchi ricorrenti la tumefazione tende a diventare persistente. Il labbro diventa sempre più duro acquisendo la “consistenza della gomma dura”. Puo’ associarsi linfoadenopatia regionale. La diagnosi può essere difficile durante gli attacchi iniziali, in cui la condizione può simulare un angioedema, specialmente in assenza di lingua scrotale o di paralisi facciale. La persistenza della tumefazione tra un attacco e l’altro è suggestiva della diagnosi.
Graft versus host disease (GVHD)
La GVHD, o malattia del trapianto verso l’ospite, rappresenta una causa frequente di morbilita’ e mortalita’ dopo trapianto di midollo osseo allogenico. Nella forma acuta, che insorge entro un periodo variabile da dieci fino a oltre 40 giorni, il coinvolgimento del cavo orale, della mucosa labiale e della lingua è frequente. Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da xerostomia, enantema che può progredire verso disepitelizzazione, erosioni e ulcerazioni dolorose fino a un quadro muco-cutaneo sovrapponibile alla TEN. La forma cronica, che insorge da tre a sei mesi dopo il trapianto, è caratterizzata in fase precoce da manifestazioni lichenoidi papulose, in placca o erosive più frequenti a carico della lingua e delle mucose orali. Anche le labbra sono frequentemente interessate tanto che la biopsia in questa sede è stata proposta per la conferma diagnostica di una sospetta GVHD cronica. è stata segnalata inoltre una maggiore incidenza di mucocele. In fase tardiva invece si possono osservare sindrome sicca, cheilite angolare, sclerosi linguale.
Infezione da HIV
Le labbra e il cavo orale possono essere coinvolte in un gran numero di malattie e condizioni associate all’infezione da HIV: infezioni micotiche, virali, batteriche, neoplasie ed altre manifestazioni. Le infezioni micotiche comprendono le diverse forme di candidiasi, la cui incidenza nei pazienti infettati da HIV arriva fino al 95%. Sia la forma pseudomembranosa che la eritematosa che interessano prevalentemente il cavo orale e il dorso della lingua possono associarsi a cheilite angolare. Una forma particolare di candidiasi è la cheilite esfoliativa, prevalente a carico del labbro inferiore. Altre infezioni fungine opportunistiche di origine micotica comprendono criptococcosi, istoplasmosi, aspergillosi che possono interessare il volto e la regione periorale con lesioni nodulari, papulose-ombelicate tipo mollusco contagioso e ulcerative. Le infezioni da herpes simplex virus sono frequenti e ricorrenti, caratterizzate spesso da lesioni ulcerative persistenti e talora estese, interessanti il cavo orale, le labbra e la cute periorale. I condilomi possono svilupparsi anche in maniera molto estesa nel cavo orale diffondendosi alla semimucosa delle labbra. Frequente è la localizzazione al volto e alla regione periorale dei molluschi contagiosi. Le infezioni batteriche comprendono lesioni nodulari e in placca o ulcerative in corso di tubercolosi e sifilomi primari.
La neoplasia più frequentemente associata all’HIV è il sarcoma di Kaposi. Anche se le sedi più frequentemente interessate sono palato e gengive, può essere interessata qualsiasi sede della bocca e quindi anche le labbra.
Lentigginosi familiari
Le lentigginosi familiari sono quadri clinici complessi, a trasmissione autosomica dominante, caratterizzati dalla presenza di lentiggini diffuse associate ad altre anomalie, anche gravi. Esse comprendono la sindrome di Carney, la sindrome LEOPARD e la sindrome di Peutz-Jeghers. La sindrome di Carney è un disordine genetico autosomico dominante, caratterizzato da mixomi cardiaci e cutanei, pigmentazione maculare al viso e alle labbra e neoplasie endocrine. Le manifestazioni cliniche si sviluppano di solito nella prima decade di vita. La sindrome NAME (nevi, atrial myxomas, myxoid neurofibromas e ephelides) e la sindrome LAMB (lentigines, atrial myxoma, mucocutaneous myxomas, blue nevi) costituiscono varianti di questo complesso, il quale ha anche strette similitudini con la sindrome LEOPARD, un complesso disordine dismorfogenetico autosomico dominante caratterizzato da anomalie congenite multisistemiche. Ciascuna lettera dell’acronimo corrisponde al danno di un organo: L = lentigines, E = electrocardiographic conduction defects, O = ocular hipertelorism, P = pulmonary stenosis, A = abnormalities of genitalia, R = retardation of growth, D = deafness.
Le lentiggini sono presenti già alla nascita o compaiono nei primi anni di vita, aumentano con l’età, e sono diffuse a tutto il corpo. Le alterazioni cardiologiche assieme alla lentigginosi dominano il quadro comparendo nell’85-90% dei casi. La sindrome di Peutz-Jeghers è una rara malattia trasmessa con carattere autosomico dominante. Le manifestazioni cliniche sono costituite da polipi amartomatosi del tratto gastrointestinale e macule pigmentate periorifiziali della cute e delle mucose.
Le macule pigmentate possono essere presenti alla nascita o comparire nell’infanzia o ancora più tardi. Sono di colorito dal marrone al grigio-nerastro, di pochi millimetri di diametro, irregolarmente distribuite sulla mucosa delle labbra e della cavita’ orale e sulla cute del volto, avambracci, mani, piedi e area perianale.
I pazienti con sindrome di Peutz-Jeghers hanno un rischio molto alto di sviluppare tumori gastrointestinali o in altri organi (circa da 9 a 18 volte maggiore di quello della popolazione generale). Da ciò deriva la necessita’ di regolari indagini endoscopiche del tratto gastrointestinale.
Lupus eritematoso
Il lupus eritematoso può interessare le labbra e il cavo orale. Quando è interessato il vermiglione si manifesta la cosiddetta cheilite lupica, di possibile riscontro sia nella forma discoide cronica che in quella sistemica, caratterizzata da placche cheratosiche con o senza erosioni dolenti, più frequentemente a carico del labbro inferiore. In corso di LES la cheilite tende a essere persistente e più severa. La condizione, come le altre manifestazioni cutanee delle due malattie, peggiora con l’esposizione alla luce solare. Le lesioni che insorgono a livello della mucosa labiale, buccale e gengivale sono invece caratterizzate da placche eritematose con strie bianche e occasionalmente da teleangectasie in periferia o da ulcerazioni. è possibile la degenerazione maligna delle lesioni lupiche del labbro e del cavo orale.
Sindromi MEN (Neoplasie Endocrine Multiple)
Le labbra sono coinvolte nella forma MEN tipo 2B (detta anche tipo 3), a trasmissione autosomica dominante con possibili casi sporadici, contraddistinta clinicamente da carcinoma midollare della tiroide, fecromocitoma e neuromi multipli a carico delle mucose.
La facies è di aspetto marfanoide con labbra everse. Le lesioni più tipiche sono i neuromi, lesioni proliferative vegetanti, di numero elevato, che oltre alle labbra possono interessare prevalentemente lingua, gengive, palato, faringe e laringe. Processi analoghi possono coinvolgere le palpebre e il tratto gastrointestinale. I neuromi delle mucose precedono abitualmente la comparsa delle neoplasie che possono modificare significativamente l’aspettativa di vita dei pazienti considerata l’elevata aggressivita’ e la precoce metastatizzazione del carcinoma midollare tiroideo.
Malattia di Rendu-Osler
E’ una malattia a trasmissione autosomica dominante, denominata anche teleangectasia emorragica ereditaria, caratterizzata da teleangectasie, angiomi e aneurismi. Il sintomo più comune e precoce è l’epistassi. Le labbra, la mucosa orale, lo scollato, le mani e i piedi sono interessati dalla comparsa di chiazze teleangectasiche e noduli angiomatosi rilevati che possono andare incontro a sanguinamento. Una complicanza grave e frequente della malattia è costituita dalle emorragie gastrointestinali.
Sclerodermia sistemica
Nella forma sistemica il volto è frequentemente e precocemente interessato da perdita della normale mimica per la scomparsa delle pliche cutanee, assottigliamento e retrazione delle labbra. La bocca si rimpicciolisce con riduzione dell’apertura orale massima (microstomia) e si formano solchi radiali intorno alle labbra (bocca a borsa di tabacco). Anche il frenulo della lingua si accorcia.
Si associano teleangectasie orali più frequenti sulle labbra e palato duro, che sebbene siano generalmente più tipiche della sindrome CREST, possono essere osservate anche nella forma diffusa. La capillaroscopia a livello delle labbra mostra un diffuso disarrangiamento e accorciamento della rete dei capillari.
Sclerosi Tuberosa
Le labbra, il mento, le pieghe nasolabiali e le regioni centrali del volto sono le sedi interessate dagli angiofibromi facciali, denominati anche erroneamente adenomi sebacei. Le lesioni compaiono solitamente dopo l’età dei 3 anni, aumentando di numero e diventando più pronunciati intorno alla puberta’. Si presentano come papule discrete o noduli del colorito della cute o rosso-bruni, di 1-10 mm di diametro, con distribuzione a farfalla sulle guance, pieghe nasolabiali e mento. Rappresentano uno dei criteri maggiori per la diagnosi.
