dei dottori Antonietta D’Errico; Diletta Bonciani; Veronica Bonciolini; Alice Verdelli; Ilaria Pierini; Veronica Almerigogna; Emiliano Antiga; Marzia Caproni (Dipartimento di Dermatologia, Clinica Santa Chiara, Firenze- direttore prof. Fabbri
I sintomi di un malfunzionamento del fegato possono palesarsi anche a livello dermatologico. Ma quali sono le manifestazioni cutanee principali?
E’ noto come la malattia di un organo possa coinvolgere in misura diversa la normale funzionalita’ di altri, al primo correlati per motivi anatomici e/o funzionali, compromettendone l’equilibrio biologico e metabolico. Anche la manifestazione cutanea è spesso un epifenomeno di processi morbosi i cui meccanismi e le cui specifiche etiologie, risiedono in un disturbo più profondo. Nello specifico, è evidente come nella storia clinica di diverse malattie epatiche, uno o più sintomi legati alla compromissione funzionale del fegato, possano esprimersi, anche in maniera eclatante, a livello della pelle. Basti pensare, per esempio, all’ittero, cioè alla colorazione gialla di mucose e cute, che può insorgere in corso di epatite virale e ne rappresenta spesso un sintomo precoce. è questo il motivo per cui spesso il dermatologo e l’internista si trovano a cooperare strettamente nella formulazione di una diagnosi, privilegiando quella visione olistica dei sintomi, riconosciuta come base essenziale per un corretto approccio al paziente, considerato nel suo insieme, come entita’ biologica inscindibile. In particolare, è nostro convincimento che proprio tale visione del paziente epatologico possa condurre a una diretta diagnosi attraverso la considerazione di tutti i sintomi presentati e dunque anche di quelli cutanei. Questi, infatti, possono rappresentare non solo la manifestazione sintomatologica visibile della patologia epatica sottostante (come nel caso dell’ittero) ma anche la manifestazione di una complicanza della malattia stessa che coinvolge la cute, come nel caso, per esempio, dell’emocromatosi o della crioglobulinemia. A volte, e non raramente, un sintomo cutaneo può rappresentare una conseguenza, una reazione avversa, un effetto collaterale a un farmaco utilizzato in corso di epatopatia: è questo il caso, a esempio, degli interferoni nelle epatiti virali. Ed è possibile anche il contrario e cioè l’instaurarsi di una sofferenza epatica (testimoniata da un rialzo delle transaminasi) dopo la somministrazione di un farmaco impiegato per una patologia cutanea come può accadere, per esempio, con l’uso dei retinoidi per il trattamento dell’acne e della psoriasi. Quella che segue è una rapida e certamente incompleta disamina del problema, il cui fine non risiede soltanto nella volonta’ di far luce sugli innumerevoli punti oscuri che ancora permangono nella comprensione dei meccanismi patogenetici che accomunano fegato e cute. Essa rappresenta il tentativo di riordinare e ridistribuire alle giuste competenze alcune malattie cutanee, il cui trattamento esclusivamente e selettivamente dermatologico potrebbe non essere vantaggioso per il malato, qualora fosse privato del contributo di un approccio studiato e attuato anche in chiave internistica. Vale, per quanto detto, anche l’esatto contrario e cioè che il contributo dermatologico deve essere chiamato in causa, affinchè l’internista possa, di volta in volta, e per ogni malato, integrare lo studio dermatologico all’iter diagnostico propriamente internistico, al fine ultimo di realizzare il miglior intervento terapeutico possibile. Tale intervento potra’ consentire di diagnosticare correttamente e risolvere non solo l’espressione sintomatica cutanea della patologia ma anche i meccanismi patogenetici che ne rappresentano la base.
Emocromatosi: o “diabete bronzino”, è una patologia multisistemica. Tra i disordini più comuni del metabolismo, è caratterizzato dal deposito di ferro nei tessuti e negli organi di tutto il corpo. In conseguenza di ciò, la possibile complicanza dell’emocromatosi è uno scompenso multiorgano. Il surplus dei depositi di ferro determina inoltre una colorazione bronzina diffusa della cute, perdita di capelli, alterazioni ittiosiformi e coilonichia. Una riduzione dei livelli sierici di ferro può portare a un miglioramento delle manifestazioni cutanee oltre che alla minimizzazione dei rischi di scompenso d’organo.
Eritema palmare: florida colorazione cremisi del palmo di mani e punta delle dita. Si può localizzare su tutto il palmo della mano, ma più di frequente a livello dell’eminenza ipotenar. Si manifesta in diverse patologie epatiche, più spesso nei pazienti con cirrosi. La compromissione epatica, sconvolge l’equilibrio degli androgeni nell’organismo, con conseguente vasodilatazione locale ed eritema. Sebbene l’esatto meccanismo rimanga sconosciuto si pensa possano essere implicate prostacicline e ossido nitrico, entrambi aumentati nelle patologie epatiche.
Iperpigmentazione: l’iperpigmentazione cutanea può accompagnare l’emocromatosi, l’epatopatia alcolica e la cirrosi.
Ittero e iperbilirubinemia: l’ittero rappresenta il segno cardine dell’iperbilirubinemia ed è di solito riconoscibile quando i livelli sierici di bilirubina superano i 2,5-3 mg/dL. Il colore della pelle di solito riflette la severita’ del rialzo della bilirubina. L’ittero dovuto a valori medi di bilirubina tende a essere più giallastro, mentre quando i livelli di bilirubina sono più alti la colorazione della cute tende al bruno. Stabilire se l’eccesso di bilirubina sia diretta o indiretta può indicare se la causa dell’ittero sia pre-epatica, epatica o post-epatica. Una delle funzioni principali del fegato è quella di coniugare la bilirubina nella forma che può essere escreta nella bile. Cause pre-epatiche di ittero includono l’emolisi e la eritropoiesi inefficace, entrambe le quali portano a un aumento dei livelli di bilirubina non coniugata. Cause epatiche portano a una iperbilirubinemia mista. Cause post-epatiche, come l’ostruzione delle vie biliari, determinano iperbilirubinemia diretta.
Un esempio di Lichen PlanusLichen Planus: condizione cronica, papulare e pruriginosa, si presenta spesso clinicamente con le “5 P”: porpora, papule planari, poligonali e pruriginose. Puo’ manifestarsi in tutto il corpo ma tipicamente coinvolge polsi e caviglie, causando prurito moderato-severo nella maggior parte degli affetti. In circa il 50% dei soggetti le lesioni si risolvono in 6 mesi, e nell’85% dei casi entro i 18 mesi.
Malattia di Dupuytren: caratterizzata da fibrosi e ispessimento dei tendini della fascia palmare. Col passare del tempo, con il coinvolgimento fibrotico di tutta la fascia, si determina rigidita’ di articolazione al punto che le dita non possono più flettersi o estendersi liberamente. Sebbene la causa sia sconosciuta sembra sia associata a un’assunzione eccessiva di alcol. In alcuni pazienti può essere curativa una fasciectomia parziale.
Perdita di capelli e fragilita’ ungueale: pazienti con disfunzione epatocellulare possono sviluppare assottigliamento o perdita dei capelli e alterazioni a carico delle unghie come leuconichia od onicolisi.
Porfiria cutanea tarda: la più comune delle porfirie, condizioni che derivano dal deficit o dal difetto di uno o più enzimi responsabili della sintesi epatica di eme. Questi comportano una iperproduzione, accumulo e aumentata escrezione di prodotti intermedi della biosintesi dell’eme. La PCT deriva dal deficit dell’uroporfirinogeno decarbossilasi. La patogenesi delle lesioni cutanee è legata all’interazione delle radiazioni solari e le porfirine circolanti, con reazioni di perossidazione delle membrane cellulari nei vasi sanguigni del derma. Sebbene tale condizione sia associata con tutti i disordini epatici, i pazienti con epatite C hanno un rischio maggiore di svilupparla. Tali lesioni sono fotosensibili, vescicolo-bollose e ulcerative; coesistono ipertricosi in regione zigomatica e degli avambracci e iperpigmentazione del volto. Il trattamento si basa su la restrizione marziale, l’astensione dalle bevande alcoliche, salassi e terapia con antimalarici.
Porocheratosi superficiale disseminata: disordine della cheratinizzazione caratterizzato dalla presenza di papule bianche e squamose che si fondono in placche in tutto il corpo. Sebbene tale condizione sia più frequente nei soggetti con carnagione chiara, è stato visto che i pazienti con cirrosi alcol-correlata hanno una suscettibilita’ a tale patologia superiore a quella della popolazione generale. Studi recenti mostrano come le lesioni si risolvano a seguito di un miglioramento della funzione epatica. Questo sottolinea la connessione tra le due patologie.
Prurito: può essere il risultato di una condizione specifica dermatologica o sistemica. Il fegato ha il ruolo di neutralizzare le tossine e filtrare i sali biliari. Se tale funzione è compromessa, tali materiali possono accumularsi nell’organismo e il deposito a livello della cute determina irritazione e prurito. Nei disordini colestatici, come colangite sclerosante e cirrosi biliare primitiva, e nella ostruzione da calcoli, il prurito tende a essere generalizzato ma peggiore a livello di mani e piedi. Sebbene la criticita’ del prurito non sia correlata ai livelli di sali biliari o sostanze tossiche, una riduzione dei livelli di sali biliari può mitigare i sintomi. Il prurito dovuto a patologie epatiche è particolarmente resistente alla terapia. Il trattamento iniziale si basa sulla colestiramina (Questran) alla dose iniziale di 4g/die, aumentato gradualmente fino a 24 g/die in 2 dosi ai pasti. Se il prurito non risponde alla colestiramina, o se il paziente non tollera il farmaco, può essere tentata la terapia con farmaci antitubercolari. La Rifampicina promuove il metabolismo dei pruritogeni endogeni ed è efficace contro il prurito colestatico quando è iniziata alla dose di 150 mg/die e aumentata fino a 600 mg/die in base alla risposta clinica. Terapie di terza scelta sono rappresentate dagli antagonisti degli oppioidi come naltrexone e nalmefene. Se le terapie farmacologiche falliscono può essere considerata la plasmaferesi. Terapie sperimentali includono dialisi con albumina, terapia con atiossidanti, fototerapia. Il trapianto di fegato, quando appropriato, risolve il prurito colestatico.
Sanguinamenti e ecchimosi: le epatopatie possono determinare iperslenismo e trombocitopenia in aggiunta a una riduzione dei fattori di coagulazione. Tali condizioni si possono presentare con una miriade di sintomi cutanei inclusi porpora, sanguinamenti gengivali, facilita’ di sviluppo di ecchimosi ed emorragie anche per traumi minori.
Spider naevi: dilatazioni di vasi sanguigni in prossimita’ della superficie cutanea. Appaiono come piccole macchie rossastre leggermente rialzate da cui si irradiano sottili linee verso l’esterno che danno loro un aspetto spider-like. Possono trovarsi su tutta la superficie corporea ma più di frequente su volto e tronco. Caratteristica delle lesioni è che scompaiono con la digitopressione. Raramente è necessaria la biopsia per la diagnosi. Si manifestano quando si determina un aumento dei livelli di estrogeni, come nella cirrosi, durante terapie ormonali o in gravidanza. Frequenti in gravidanza e in età infantile, adulti che li presentano dovrebbero essere sottoposti al workup per malattie epatologiche. Data la natura innocua e l’asintomaticita’ non necessitano di terapia.
Vitiligine interferone-indotta: la vitiligine è una patologia autoimmune in cui si ha la distruzione dei melanociti cutanei e che risulta in una depigmentazione delle aree affette. Sebbene non ci sia una specifica associazione con le malattie epatiche, risulta legata alla terapia dell’epatite C a base di interferone. La condizione si risolve spesso con la sospensione della terapia interferonica.
Xantelasma: deposito di colesterolo al di sotto della cute, specialmente sotto la palpebra. E’ una manifestazione comune dell’ipercolesterolemia. Si presenta come una placca soffice, giallastra e indolore a margini ben definiti che può ingrandirsi nel corso delle settimane. Diverse malattie possono portare a più forme di dislipoprotinemie secondarie. La più comune nelle epatopatie è la ipertrigliceridemia e bassi livelli di colesterolo HDL, ed entrambe spesso si accompagnano a steatosi epatica. L’ipercolesterolemia è caratteristica comune della CBP e di altre malattie colestatiche. L’iperlipidemia è trattata di solito con farmaci che riducono i livelli di colesterolo. Trattamenti laser ed escissioni chirurgiche hanno efficacia nel trattamento di tali lesioni.
