Immunoterapia

del dott. Raffaele Soccio

La grande attenzione posta sulla diffusione del melanoma, rischia di far passare in secondo ordine la prevenzione di lesioni precancerose e di altre neoplasie cutanee

immunoterapiaLe tante campagne di comunicazione sulla prevenzione del melanoma stanno creando nell’opinione pubblica la convinzione che questo sia il vero, unico, grande rischio di neoplasia cutanea dei nostri giorni. Facendo passare in secondo piano tutte le altre forme di tumori, definite per comodita’ non melanoma, più o meno rare, più o meno benigne, che purtroppo continuano a colpire la pelle e che, per alcuni tipi, sembrano essere inesorabilmente in crescita. è il caso dei tumori maligni di origine epidermica, che originano dallo strato basale e da cui prendono il nome.

immunoterapiaI carcinomi basocellulari non sono infrequenti, ma fino a qualche anno fa le statistiche indicavano che la fascia d’età più colpita era quella degli anziani, oggi, pero’, secondo alcuni studi, condotti da Brash e Preston et al., l’aumento negli ultimi due decenni si sarebbe verificato maggiormente in soggetti fra 30 e 50 anni. Durante il periodo 1978-1991 il tasso d’incidenza è cresciuto del 235%. Specie in persone caucasiche che, per motivi professionali o estetici, si espongono ripetutamente agli ultravioletti. Si sospetta una familiarita’ legata a predisposizione genetica, ma la loro origine potrebbe essere imputata proprio al danno del DNA cellulare provocato dall’esposizione continua ai raggi solari e a una relativa soppressione dell’immunità cutanea cellulo mediata.

 L’importanza della depressione immunitaria è confermata dalla maggiore presenza di queste neoplasie in soggetti che a seguito di trapianti sono trattati con farmaci immunosoppressori. Comunemente si pensa, poi, che le cheratosi attiniche possano essere considerate vere lesioni precancerose a rischio concreto di degenerazione neoplastica. I soggetti più suscettibili sono individui – leggermente più colpiti i maschi – con pelle e occhi chiari, lentiggini o ampia diffusione di nevi, e con una tendenza a scottarsi al sole. Questi tumori crescono lentamente ed eccezionalmente metastatizzano o sono fatali. Essendo asintomatici, il paziente nota la loro presenza solo a seguito di un trauma o di un graffio, o quando, a seconda della tipologia, la lesione assume forma e grandezza esteticamente non ignorabile. In generale, all’esame obiettivo il tumore appare unico, solo raramente multiplo, con una morfologia estremamente variabile. Puo’ presentarsi come una lesione superficiale eritematosa, nettamente delimitata da un bordino, piana o leggermente rilevata, facilmente confondibile con l’Erythematodes (se l’aspetto clinico assume una forma squamosa cicatriziale) o con il Morbo di Paget (se la lesione eritematosa si copre di squame e crosticine). In genere, si estende lentamente ma nella seconda forma può ingradirsi di molto e perfino sanguinare. La forma cosiddetta piano-cicatriziale è caratterizzata da chiazze rotondeggianti atrofiche, piane e roseo pallide, ai cui margini possono manifestarsi piccole ulcerazioni cui seguono croste e cicatrizzazione. Piu’ temibile la forma sclerodermiforme che, partendo da una piccola chiazza depressa di sclerodermia circoscritta, tende a infiltrarsi fino all’ipoderma. Con la stessa tendenza infiltrante va ricordato il cosiddetto carcinoma basocellulare ulcerativo, a colpo d’unghia, che nasce sul viso, sul capillizio o sulle palpebre, come lesione ulcerata di pochi millimetri, indolente circondata da un tipico orletto traslucido. Aspetti vegetanti, cicatriziali e ulcerativi può assumere il carcinoma basocellulare terebrante, che può costituire una forma primitiva ma anche l’evoluzione delle forme precedenti. La sua tendenza è invasiva ma anche distruttiva e necrotica. Una forma comune al viso è anche quella nodulare, indolente, duro-elastica, di colore roseo traslucido con teleangectasie. La lesione, pero’ può ulcerarsi e ricoprirsi di squame e croste. Per finire, un problema diagnostico con melanoma, verruche seborroiche o nevi ipocromici, può essere posto dal carcinoma basocellulare pigmentato, che in realtà non è una forma a se stante, ma soltanto l’anomala pigmentazione di lesioni piane o nodulari. I dati di Preston et al. dimostrano che la forma nodulare è la più diffusa (45/60%) seguita da quella superficiale (15/35%) che è anche il tipo che viene identificato e trattato più precocemente.

LA VIDEODERMATOSCOPIA IN EPILUMINESCENZA 

In questi ultimi anni l’introduzione di sistemi digitali in ambito medico ha perfezionato e rivoluzionato l’approccio diagnostico e il controllo clinico, soprattutto in discipline come la dermatologia, in cui l’immagine è determinante per la fase diagnostica. La videodermatoscopia in epiluminescenza è una tecnica diagnostica non invasiva che consente l’osservazione e l’analisi della cute attraverso l’utilizzo di una sorgente luminosa fredda proveniente dall’alto e di un vetrino messo a contatto con la pelle, grazie all’interposizione di un leggero quantitativo di olio da immersione. Tale liquido elimina la luce riflessa dalla superficie cutanea rendendo traslucido lo strato corneo e permettendo la visione delle strutture pigmentarie epidermiche, della giunzione dermo-epidermica e del derma superficiale. Con questa metodica, che permette di aumentare sensibilmente l’accuratezza diagnostica, è inoltre possibile osservare l’organizzazione, la morfologia, la dimensione e la dinamica di flusso dei vasi del plesso superficiale. La validita’ della videodermatoscopia in dermatologia è stata confermata da molteplici studi istopatologici ed ecografici dimostranti che, molte delle strutture osservabili con questa tecnica, sono imputabili ad alterazioni dell’epidermide, della giunzione dermo-epidermica e del derma papillare.
Marco Belleri

IMIQUOMID: Immunoterapia non invasiva 

Nel corso del recente EADV di Firenze, grande importanza è stata data alle novita’ riguardo l’uso di agenti immunomodulatori. In particolare di una sostanza, l’imiquomid, già nota in Italia perché contenuta nella formulazione di Aldara™, una crema antivirale per la cura delle verruche e dei condilomi acuminati. In una affollata conferenza, diversi studiosi internazionali hanno discusso i risultati dei due studi a doppio cieco, condotti in 26 dipartimenti di dermatologia, su 364 pazienti con una singola lesione diagnosticata come carcinoma basocellulare superficiale. Nell’82% dei soggetti, l’imiquomid, applicato per via topica, 5 volte alla settimana per sei settimane, alla concentrazione del 5%, ha eliminato le lesioni cutanee, un dato confermato dalle relative biopsie. Per spiegarne il meccanismo d’azione, l’austriaco Helmuth Kerl, ha posto l’attenzione sul fatto che i tumori cutanei non melanoma sono la più frequente causa di morte fra i trapiantati immunosoppressi, mentre anche l’immunosoppressione cellulo mediata, tipica delle radiazioni Ultraviolette, può portare a trasformazione neoplastica a livello cutaneo. L’imiquomid stimola, invece, il sistema immunitario attivando la produzione di interferone, citochine e chemichine, e simulando localmente una reazione infiammatoria, in particolare un forte eritema. Per il dermatologo tedesco Eggert Stockfleth, è con questa risposta immunitaria indotta dall’imiquomid che si può spiegare il blocco della trasformazione della cheratosi attinica in un carcinoma squamoso e anche l’eliminazione dei carcinomi basocellulari più superficiali.
Questo approccio terapeutico è raccomandato anche da Nicole Basset-Seguin dell’Hopital Saint Louis di Parigi, che ha sottolineato l’efficacia, la sicurezza e la non aggressivita’ del trattamento che andrebbe raccomandato in tutte le lesioni precancerose, come le cheratosi attiniche, e neoplastiche superficiali. E anche su una lesione sospetta mentre si attende la risposta istologica.