Dermatiti delle casalinghe

Le dermatiti costituiscono una delle patologie più diffuse fra le donne che svolgono lavori di casa. Provocate direttamente da sostanze irritanti o attraverso un processo di sensibilizzazione allergica. Di natura cumulativa

Come è noto, le dermatiti da contatto si esprimono prevalentemente in due modi: dermatite da contatto irritante (DCI), non allergica, e dermatite allergica da contatto (DAC), nella quale i pazienti reagiscono a sostanze o prodotti ambientali attraverso un processo di sensibilizzazione allergica, mediato soprattutto da linfociti.

Un irritante è qualunque agente chimico o fisico capace di indurre un danno cellulare, se applicato sulla cute per un tempo sufficiente e in concentrazione sufficiente. Gli agenti fisici più importanti sono quelli meccanici, termici e climatici.

Nell’ambiente domestico esistono infinite categorie di prodotti potenzialmente irritanti: vegetali commestibili, lucidanti per mobili e legno, detergenti per piastrelle o stoviglie, saponi da bucato a mano o in lavatrice, lucidi da scarpe, acqua a temperatura molto elevata o eccessivamente fredda sono soltanto alcuni esempi. Molti di questi irritanti agiscono, nelle prime fasi, danneggiando o eliminando il film idrolipidico di superficie, componente impermeabilizzante dell’epidermide destinato a difendere la pelle dall’ulteriore penetrazione di sostanze chimiche aggressive e a impedire l’eccessiva perdita di acqua transepidermica. Fra le principali varietà di dermatite da contatto irritante (Tabella 1), la casalinga può presentare una forma acuta, rara, o una reazione irritante, ma è più comune in molte casalinghe la cosiddetta DCI cumulativa. La forma acuta (o primaria) si manifesta quando la pelle viene in contatto con sostanze a elevato potere irritante, spesso per esposizione accidentale. Può manifestarsi, a esempio, per errori di concentrazione di sostanze acide, alcaline, prodotti per la pulizia o la disinfezione, o quant’altro possa creare sulla pelle un danno chimico intenso e violento, in breve tempo. Acidi e alcali denaturano le proteine e provocano profonde alterazioni dei nuclei e del citoplasma delle cellule dell’epidermide, quando non giungono addirittura a danneggiare il derma. La reazione irritante, che si manifesta spesso con rossore, desquamazione, talora con qualche vescicola e piccole erosioni, è invece un’espressione cutanea tipica di soggetti che iniziano un lavoro “umido”, cioè che sono spesso a contatto con acqua (“wet workers”). Oltre alle casalinghe, anche baristi e parrucchieri (Figura 1) possono presentare manifestazioni analoghe, soprattutto all’inizio della loro attivita’ lavorativa. I lavori umidi, aumentando l’idratazione cutanea, facilitano inoltre la penetrazione di irritanti idrosolubili. L’acqua stessa sembrerebbe il più importante irritante casalingo. Di gran lunga più comune fra le casalinghe è pero’ la DCI cumulativa, che si manifesta dopo esposizioni ripetute a irritanti deboli; oltre quelli già sopraelencati fra gli irritanti domestici, da non sottovalutare alcool, ammoniaca, enzimi, ipoclorito di sodio, lana d’acciaio. Cosi’ le mani delle casalinghe, sottoposte a ripetuti microtraumi meccanici (in cucina, nelle operazioni di pulizia della casa, ecc), costrette al contatto con numerosi aggressivi chimici, o a basse temperature (contatto con acqua fredda), vanno incontro innanzitutto a una particolare secchezza (dermatite xerotica), per eliminazione progressiva del film idrolipidico; successivamente possono comparire piccole fissurazioni, desquamazione e assottigliamento della cute dei polpastrelli, fino alla quasi scomparsa delle impronte digitali (Figura 2), che comporta perdita di parte della sensibilita’ tattile. Spesso all’inizio sono colpiti i polpastrelli del pollice e delle prime dita, così come il dorso delle mani; bruciore, e talora prurito, sono i sintomi dominanti. I soggetti atopici sono più propensi a sviluppare una DCI cronica e frequenti sono i quadri “ibridi”, nei quali si combinano irritazione e allergia, irritazione e atopia, o tutte e tre (irritazione + allergia + atopia).

La dermatite sembra comunque comparire quando le capacità di recupero della cute sono esaurite o quando la penetrazione degli irritanti provoca una risposta infiammatoria. è noto da anni che i surfattanti (saponi, detergenti) producono rilascio di istamina dai mastociti e possiedono proprietà chemiotattiche anche nei confronti dei granulociti neutrofili; per alcuni surfattanti l’azione chemiotattica è pari a quella del leucotriene B4.
In uno studio condotto dal Gruppo Italiano di Ricerca sulle Dermatiti da Contatto e Ambientali (GIRDCA) della Società Italiana di Dermatologia e Venereologia (SIDEV), su circa 43.000 soggetti affetti da dermatite da contatto irritante osservati nell’arco di dieci anni (1984-1993),

Reazione irritante, che spesso compare all’inizio dell’attivita’ lavorativa la categoria professionale delle casalinghe è risultata più numerosa rispetto a quella di edili, metalmeccanici, parrucchieri e personale sanitario. è all’insorgere dei primi segni di DCI che bisognerebbe intervenire con la prevenzione, utilizzando idonei mezzi di protezione ed evitando ulteriori contatti con irritanti. Questo evita la persistenza di danni che possono contribuire, in soggetti predisposti, al passaggio da una DCI a una vera dermatite allergica da contatto (DAC). Apteni (sostanze capaci di indurre allergia) potenziali possono infatti penetrare più facilmente attraverso un’epidermide già danneggiata.
In una prima fase della dermatite, avviene nella pelle la liberazione di mediatori chimici importanti come interleuchine, interferon-ã, tumor necrosis factor (TNF-á). Questi mediatori, all’inizio, sono comuni sia alle DCI che alle DAC.
Una DAC compare quando si formano popolazioni di linfociti specifici, capaci di riconoscere apteni specifici (nichel, altri metalli, apteni contenuti nella gomma, profumi, conservanti di preparati topici, etc), a contatto con i quali vengono liberate nella pelle sostanze capaci di indurre un danno visibile clinicamente, spesso a tipo di eczema.
La dimostrazione dell’avvenuta allergia si ottiene di norma eseguendo test epicutanei (patch test). Le sostanze da testare nel singolo soggetto sono scelte fra quelle con le quali le casalinghe in genere, e quella paziente in particolare, possono venire in contatto durante le loro attivita’ quotidiane.

Qualche anno fa abbiamo confermato l’importanza di alcuni prodotti comuni ma sottovalutati, come l’aglio, nella genesi e nella perpetuazione della classica sintomatologia eczematosa delle casalinghe. Ad esempio, in uno studio condotto su 155 soggetti, di cui 62 casalinghe, 13% circa risultavano allergiche a diallildisolfuro, sostanza contenuta nell’aglio comune e capace di evocare alterazioni cutanee anche in seguito a contatto con cipolle, che possono contenere la medesima sostanza. L’importanza di tale aptene è stata anche dimostrata di recente in altri Paesi, come il Portogallo, dove le allergie all’aglio sono di gran lunga superiori, nelle casalinghe, a quelle provocate, tra l’altro, da componenti dei guanti di gomma.

A proposito di questi ultimi, bisogna ricordare che nelle casalinghe anche i mezzi di protezione possono talvolta provocare fastidi e non essere del tutto tollerati, come abbiamo osservato in uno studio condotto in 4 paesi europei (Francia, Spagna e Portogallo, oltre l’Italia) (Tabella 2). A volte è l’occlusione associata all’uso di guanti a provocare la sensazione di intolleranza al guanto, altre volte invece si tratta di vera allergia verso componenti del guanto stesso (tiurami, mercaptobenzotiazolo, lattice, etc). In una popolazione con dermatite delle mani recentemente studiata abbiamo rilevato che, nelle donne, in un sesto dei casi l’eczema compare o peggiora entro un anno dal matrimonio; in poco meno di un quarto entro un anno dalla nascita di un figlio. In questo studio i preparati più utilizzati nella terapia delle dermatiti da contatto delle mani erano rappresentati da cortisonici topici e idratanti/emollienti. Questi ultimi erano impiegati circa due volte più delle creme barriera. Da sottolineare che, nelle dermatiti da contatto, è ormai dimostrato che l’effetto barriera ottenuto con molti emollienti è in realtà paragonabile a quello di preparati proposti specificamente come crema barriera. Purtroppo, la compliance delle casalinghe verso norme preventive e terapie consigliate non è molto alta, soprattutto perché spesso risulta difficile alla paziente farsi sostituire in alcune manualita’ proprie della loro categoria professionale. Questo spiega perché, in un nostro recente studio multicentrico, il periodo più lungo di remissione della dermatite è risultato di soltanto 1-2 mesi in quasi due terzi dei casi. Secondo alcuni, una modesta irritazione da contatto cronica delle mani può colpire la totalita’ (o quasi) dei soggetti appartenenti ad alcune categorie lavorative (casalinghe, parrucchieri, alimentaristi, edili, pescatori). La prevenzione rappresenta certamente il presidio più importante per le dermatiti da contatto in genere. Un esempio di norme fondamentali per prevenire le dermatiti da contatto delle mani è riportato nel sito internet www.sidapa.com, curato dalla Società Italiana di Dermatologia Allergologica, Professionale e Ambientale (SIDAPA). Le DCI croniche, di casalinghe così come di altri lavoratori, non sono sempre facilmente differenziabili dalle DAC sulla base della storia clinica e dell’esame della cute colpita. La diagnosi di DAC nelle casalinghe mediante la tradizionale tecnica del patch test è di norma effettuata utilizzando gli apteni della cosiddetta serie standard SIDAPA. Altri apteni possono essere utilizzati (Tabella 3) – a parte quelli suggeriti dalla storia clinica specifica della paziente – per evidenziare sensibilizzazioni allergiche rilevanti, cioè causa di dermatite in quello specifico caso. L’impiego a scopo diagnostico di apteni della serie professionale integrativa “casalinghe” (Tabella 3) non sembra tuttavia aggiungere molte probabilita’ alla scoperta dell’aptene responsabile dell’eczema.

Oggi pero’ si assiste ancora, anche nelle casalinghe, all’errore di attribuire in ogni caso a un patch test positivo la responsabilita’ della dermatite, senza tener conto della reale rilevanza dell’aptene risultato positivo.
Esiste infatti la possibilità che l’aptene non sia attualmente presente nell’ambiente della paziente e non sia pertanto rilevante, o che comunque non sia responsabile dell’eczema per assenza di un reale contatto. In tal caso si potrebbe diagnosticare erroneamente come allergica una dermatite irritante, o comunque si potrebbe attribuire a

Pulpite in casalinga
un aptene innocente (la cui positività è solo un ricordo del passato, e quindi anamnestica) la responsabilita’ della malattia attuale. Sono spesso solo l’esperienza del clinico e la raccolta attenta dell’anamnesi che consentono una diagnosi corretta.

Serie professionale integrativa “casalinghe”

allildisolfuro glicole propilenico
benzalconio cloruro potassio persolfato
blankophor tego 103G
canfora tego 103S
cera d’api tegobetaina L7
cloramina T tiourea
p-cloro-m-xilenolo trementina perossidi
cumarina trietanolamina
fosforo sesquisolfuro vanillina

Peggioramento delle dermatiti delle mani dopo contatto con:

• Detersivi 54,5 %
• Acqua 38,3 %
• Saponi 35,7 %
• Guanti 23,5 %
• Verdure/Ortaggi 18,9 %
• Metalli 12,1 %
• Profumi 6,2 %
• Tinture e lacche per capelli 5,7 %

Le principali forme di DCI

– DCI acuta (o primaria)
• DCI acuta ritardata
– Reazione irritante
– DCI cumulativa (traumiterativa)
• DCI pustolosa e acneiforme
• DCI da cause meccaniche
• Irritazione soggettiva

Bibliografia

• Meneghini CL, Sertoli A, Angelini G et al. Irritant contact dermatitis of the hands in housewives. Curr Probl Dermatol 1995;23:41-48

• Cronin E. Clinical patterns of hand eczema in women. Contact Dermatitis 1985;13:153-161.

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• Sertoli A, Francalanci S, Acciai MC et al. Epidemiological survey of contact dermatitis in Italy (1984-1993) by GIRDCA. Am J Contact Dermatitis 1999;10:18-30