La Crioterapia e’ una metodica efficace per il trattamento di lesioni cutanee superficiali di natura benigna e premaligna. Puo’ essere usato come trattamento di scelta, come metodo alternativo e in aggiunta a altre terapie.
Del prof. Massimo Laurenza Dermatologo
L’uso del freddo in medicina e’ prassi piuttosto antica, soltanto in tempi recenti si sono chiariti alcuni meccanismi che hanno permesso di perfezionare le tecniche e scegliere piu’ accuratamente le indicazioni. Le alterazioni biologiche che seguono all’abbassamento della temperatura dei tessuti sono diverse se questo e’ lento o rapido. Il congelamento lento determina la formazione di cristalli di ghiaccio extracellulari, mentre quello rapido (almeno -50°/min) produce ghiaccio intracellulare. Il congelamento lento e’ una evenienza poco controllabile in quanto e’ molto difficile valutare la profondità e l’estensione del danno prodotto. Per esemplificare diremo che il congelamento lento e’ quello che avviene in montagna o nei climi particolarmente freddi dove, al pallore della superficie cutanea, segue una necrosi massiva della regione interessata: e’ evidente che tutto cio’ non puo’ avere fini terapeutici. Il raffreddamento rapido, invece, provoca un congelamento dell’acqua intracellulare, riduzione degli ioni, alterazione delle proteine e degli enzimi con sconvolgimento degli scambi di membrana. Tutto cio’ si traduce in un danno tissutale molto piu’ preciso e controllabile tanto che, nei tempi d’applicazione terapeutici, si ottiene sempre un distacco dermo-epidermico senza danno al derma e quindi una guarigione senza cicatrice. Il danno tissutale e’ dovuto sia ad effetti diretti sul tessuto sia alla stasi venosa che si instaura dopo lo scongelamento. Imassimi effetti distruttivi sono determinati da cicli ripetuti di congelamento e scongelamento in quanto ad ogni ciclo c’e’ un richiamo d’acqua e la maggior quantità d’acqua facilita la trasmissione del freddo. Attualmente il freon, essendo gas alogenati, sono sottoposti a delle restrizioni perche’ considerati inquinanti: il loro uso resta confinato a particolari impieghi legati soprattutto alla loro portatilità poiche’ sono confezionati in bombolette piccole di gran resa. L’anidrite carbonica e’ sicuramente il mezzo piu’ economico e puo’ essere adoperato cosi’ com’e’ senza uso di altri strumenti. L’impiego e’ pero’ un po’ indaginoso perche’ bisogna preparare i cannelli estemporaneamente ed e’ piuttosto difficile maneggiarli. Inoltre il metodo e’ abbastanza empirico e c’e’ un certo rischio di non produrre un congelamento sufficientemente rapido. Il Protossido d’Azoto si usa con delle apparecchiature piuttosto costose e deve essere confezionato in bombole ad alta pressione (70 Kg/cm2) assolutamente prive di umidità; questo aumenta il prezzo del Protossido d’Azoto di almeno quattro o cinque volte. Il Protossido viene fatto espandere in sonde metalliche, le sonde raggiungono quindi la temperatura di evaporazione dei gas (-89°C) e la trasferiscono al tessuto con cui vengono a contatto.
La tecnica e’ piuttosto semplice e molto sicura ma l’alto costo delle apparecchiature, la loro manutenzione e l’alto costo del criogeno hanno fatto cadere un po’ in disuso questa metodica. L’Azoto liquido e’ attualmente il criogeno piu’ usato e versatile: permette la tecnica a bastoncino, la tecnica spray e quella a sonda. Per conservarlo si usano i contenitori Dewar dove pero’ il gas evapora lentamente anche se non viene usato; la durata di una ricarica da venticinque litri e’ di c.a. due mesi e il suo costo piuttosto basso.
Nel contenitore puo’ essere immerso direttamente il tampone, altrimenti si puo’ versare il gas nelle piccole bombole per la tecnica spray o a sonda. L’Azoto liquido e’ il criogeno piu’ aggressivo e pertanto necessita di particolare attenzione nell’impiegarlo. Gli inconvenienti da Crioterapia (proiezione di liquido criogeno, congelamento di una superficie maggiore del necessario, congelamento insufficiente) sono piuttosto rari e derivano quasi sempre da un’errata valutazione della lesione o del paziente oppure da un errore tecnico dell’operatore o dal mal funzionamento dell’attrezzatura.
Le complicazioni sono veramente rare se non eccezionali; le piu’ comuni sono alterazioni della pigmentazione sia in senso ipo che iper, le ipopigmentazioni derivano sempre da un’azione troppo violenta rispetto alla lesione da trattare e purtroppo sono permanenti; le iperpigmentazioni possono derivare dall’esposizione al sole, troppo precoce e senza protezione oppure dal tipo di pelle. Queste ultime possono essere trattate o con una nuova seduta di Crioterapia o depigmentanti o peeling.
Si deve notare, comunque, che la Crioterapia resta sempre il trattamento piu’ sicuro in assoluto di tutti gli altri trattamenti distruttivi cutanei (elettrocoagulazione, laser, ecc.) in quanto, poiche’ non distrugge il derma, non puo’ lasciare cicatrice. D’altro canto l’errore tecnico in Crioterapia e’ veramente una evenienza rara in quanto i tempi d’applicazione sono piuttosto lunghi (dell’ordine di diversi secondi) quindi e’ molto difficile provocare un’ustione grave con esiti cicatriziali in quanto bisognerebbe fare dei trattamenti di durata improponibile (piu’ di un minuto). A proposito dei tempi di trattamento ritengo che non debbano essere indicati in un testo e messi in relazione a questa o quella patologia in quanto le variabili (dimensione, natura e locazione della patologa, dimensioni dell’ugello o della sonda) sono veramente troppe e quindi sarebbe fuorviante dare delle indicazioni precise e rigide per una terapia che per la natura delle patologie trattate e la flessibilità del mezzo tecnico e’ assolutamente variabile e legata all’esperienza dell’operatore. D’altro canto e’ proprio la flessibilità estrema di questa tecnica a renderla cosi’ utilizzabile in molte patologie e inestetismi cutanei. Da ultimo vale la pena notare come la Crioterapia sia anche il trattamento piu’ economico considerati i costi di una bomboletta che funziona per sempre e non ha costi di manutenzione.
Indicazioni
La crioterapia e’ indicata per l’eliminazione di lesioni di natura virale come verruche, condilomi acuminati mollusco contagioso ecc. Utile anche per rimuovere angiomi rubino, fibroma pendulo, cheratosi attinica, verruca seborroica e cisti cornee. Le viene preferita l’exeresi chirurgica in caso di tumori cutanei come i basaliomi e gli epiteliomi spinocellulari infiltranti.
