del dott. Giorgio Bartolomucci
Non spendere meno, ma meglio!
Un convegno sulla qualità e sui costi della sanità mette in evidenza nuovi modelli di budgeting che necessitano però di forti cambiamenti. In tempi di spending review la Sanità pubblica rischia inevitabilmente di essere colpita in maniera esagerata. La soluzione più rapida, infatti, è quella di ricorrere a tagli lineari e vincoli di spesa che fanno riferimento alla metodologia del budget a spesa storica, che però, pur essendo il sistema più intuitivo e semplice, non contempla i dati relativi all’efficienza delle prestazioni e all’efficacia gestionale, determinando così riduzione indiscriminata dei costi per tutte le unità aziendali, indipendentemente dalla loro efficienza e dal numero e dalla gravità dei pazienti assistiti. Al complesso e quanto mai attuale rapporto qualità-spesa dell’assistenza sanitaria ospedaliera e territoriale e all’importante ruolo dei decisori della spesa per la salute pubblica è stato dedicato il convegno “Qualità, efficienza e costi in sanità: la qualità conta, la qualità costa?” promosso da Fidia Farmaceutici lo scorso giugno ad Abano Terme, al quale hanno preso parte non solo i professionisti della salute, ma anche Istituzioni e Associazioni di cittadini. Il principio ispiratore dell’incontro è che i costi standard in sanità rappresenterebbero una “bussola” che permette al decisore ospedaliero di gestire in modo oculato le risorse – prodotti, servizi, dipendenti – in un’ottica di economicità, pur mantenendo buoni livelli di qualità ed efficienza dei servizi sanitari offerti al paziente, grazie anche all’impiego di farmaci e dispositivi medicali innovativi che, seppur costosi favoriscono la liberazione delle risorse per il potenziamento dell’offerta assistenziale. Il N.I.San. (Network italiano sanitario per la condivisione dei costi standard, degli indicatori e dei risultati) ha proposto uno strumento metodologico tecnico che permette di definire strategie di gestione della spesa ospedaliera attraverso l’impiego di un sistema di budgeting basato sui costi standard, Activity-Based Budgeting (ABB).
Questo processo ha sostituito nei Paesi più avanzati (Australia, Canada, Paesi Scandinavi, ecc.) il classico approccio, limitato e semplicistico, della spesa storica, all’origine delle inefficienze ben visibili oggi all’interno delle corsie ospedaliere. L’economista Alberto Pasdera, Coordinatore scientifico del N.I.San., ritiene che “per raggiungere obiettivi di appropriatezza ed efficienza tecnica-economica le strutture sanitarie dovrebbero svolgere anche un’attenta valutazione gestionale per poter intervenire sul singolo fattore produttivo e il sistema decisionale, Activity-Based Budgeting consente di tagliare le inefficienze delle attività svolte all’interno delle strutture ospedaliere e delle Asl attraverso il concreto utilizzo dei costi standard, che permettono di correlare la produzione con le risorse disponibili, senza però dequalificare i servizi e i prodotti offerti. Il Bilancio per attività è infatti un tipo di budget che viene comunemente utilizzato da grandi aziende che vogliono ottenere una migliore comprensione di dove va il loro denaro e che tenta di guardare i costi individuali di ogni attività e di come molte attività si intrecciano fra loro. In altre parole, si è detto ad Abano, la sfida per il nostro Sistema Sanitario Nazionale nei prossimi anni non sarà quello di spendere di meno, ma spendere meglio. Per farlo, bisognerà prendere decisioni di bilancio non attraverso metodi tradizionali e burocratici ma in termini di obiettivi e attività svolte per raggiungerli, per rendere il massimo da ogni euro speso, anche aumentando la responsabilità degli operatori sanitari. Parte del dibattito è stato dedicato alle decisioni di spesa legate alla pratica clinica in medicina rigenerativa – con particolare focus sul piede diabetico, le amputazioni e le ulcere da decubito – area dove è fondamentale attuare politiche di scelta che tutelino il paziente facilitandone l’accesso a prodotti e dispositivi medici innovativi, e che arginino i nodi di un quadro regolatorio a volte ancora in definizione.
Concetti condivisibili ma che determinano anche alcune inevitabili considerazioni. Questo metodo può sicuramente rivelarsi utile, ma diversi fattori e svantaggi potrebbero entrare in gioco. L’introduzione della gestione per attività e di bilancio per attività necessita, infatti, di una netta riforma del controllo interno, nonché l’introduzione della contabilità per competenza e la scelta di indicatori di performance per controllare il risultato. Il rischio è che annualmente i gruppi di monitoraggio delle direzioni sanitarie, elaborino migliaia di pagine di schede di attività, piani di gestione, relazioni, che purtroppo, stante le cose, difficilmente determinerebbero i processi decisionali, più influenzati da scelte di natura politica. Il tutto provocherebbe un sovraccarico di informazioni, senza diventare però un vero strumento di pianificazione dell’amministrazione. In conclusione, c’è bisogno di un cambiamento culturale e di un maggiore coordinamento fra la definizione delle priorità e la gestione delle risorse nel processo decisionale di bilancio. Ma l’esperienza dimostra che la funzione della politica nella sanità è il vero limite a ogni cambiamento.
