La rinoplastica secondaria

Dr. Carmine Martino Specialista in Chirurgia Plastica

Pochi millimetri di volume in più o in meno possono influire nella valutazione del risultato estetico che è legato anche a fattori psicologici imprevedibili. Quando invece la rinoplastica è stata mal-progettata o mal eseguita si può reintervenire

Negli ultimi anni il numero di interventi di chirurgia plastica è aumentato in maniera esponenziale e la rinoplastica estetica rimane, fra i tanti possibili, il più richiesto. Di conseguenza sono cresciuti sia gli insuccessi che il numero dei contenziosi legali fra medici e pazienti. La mia opinione è che la forma del naso dopo l’intervento e l’eliminazione dei difetti, debba passare inosservata ed essere ben integrata nel contesto dei lineamenti del viso, senza distinguersi né in senso positivo né negativo. Sfortunatamente, però, anche dopo un intervento corretto, possono residuare difetti di lieve entità imprevisti dal chirurgo. A esempio, piccole deviazioni settali dovute a una differente forza di compressione dei tamponi nelle due fosse nasali, o minime differenze del grado di inclinazione delle pareti nasali per una diversa pressione esercitata dalla doccia gessata su di un lato rispetto all’altro, o ancora, una chiusura non perfetta del dorso nasale, dopo le osteotomie laterali, che servono a restringere il naso. In genere questi piccoli difetti, passano inosservati o vengono accettati dal paziente, nell’ambito di un notevole miglioramento estetico complessivo, in caso contrario, vanno riparati con piccoli interventi di ritocco da effettuare almeno sei mesi dopo l’intervento primario.

Esiste un numero sempre crescente di pazienti insoddisfatti che frequentano gli studi dei Chirurghi Plastici per richiedere un secondo intervento “riparatore” o addirittura un terzo o un quarto. Il medico che accetta l’operazione secondaria si assume una grossa responsabilita’, perché si trova a intervenire su tessuti cicatriziali, che offrono più difficoltà di guarigione e perché in caso di un nuovo risultato deludente anche parziale, non sara’ risparmiato dalla litigiosita’ del paziente, specie se egli ha promesso un successo sicuro.
Si sono, conseguentemente, sviluppate e raffinate molte tecniche correttive, che compongono il vasto universo delle Rinoplastiche Secondarie.

Partiamo col dire che i tipi di imperfezioni rilevabili dopo una Rinoplastica e una Settoplastica mal riuscite sono numerosissimi e di difficile classificazione, oltre che spesso combinati variamente fra loro. Ogni caso fa storia a sè e richiede una particolare progettazione. Nella decisione di “rioperare” conta soprattutto l’entita’ del difetto presente (con il conseguente impatto visivo) e in relazione alla situazione preesistente all’intervento; infatti non ha nessun senso la valutazione di un difetto dopo una rinoplastica senza conoscere la situazione di partenza. In effetti quello che sembra un difetto potrebbe anche essere l’esito residuo della correzione di una evidente deformita’ e quindi un ottimo risultato.

Ecco i casi più frequenti:

A) Dorso insellato (naso “del pugile”). 

rinoplasticaCause: eccessiva riduzione del dorso del naso provocata durante le manovre di asportazione del gibbo osteo cartilagineo, oppure cedimento del setto cartilagineo, dopo un intervento di “settoplastica ” troppo aggressivo, con eccesso di asportazione della cartilagine settale e perdita della funzione di sostegno del setto stesso.
Correzione: si interviene utilizzando innesti cartilaginei da “apporre” sul dorso per aumentarne l’altezza e renderlo più equilibrato rispetto alla punta del naso. La cartilagine viene prelevata dal setto stesso, se è disponibile o dall’orecchio e variamente modellata in funzione del difetto da correggere. (vedi fig.)

 

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Punta troppo sollevata per eccessivo accorciamento del setto

B) Punta troppo sollevata con narici “in primo piano” (Si può accompagnare al dorso insellato)
Cause:

1) Eccessivo accorciamento del naso per una esagerata resezione del setto e della mucosa che lo riveste, nel suo tratto più anteriore (cioè immediatamente sotto la punta nasale). In questo caso nella visione di profilo la colummella può essere risalita e nascosta dal bordo dell’ala nasale (quindi non si vede l’arco della narice).

2) Eccessiva asportazione delle cartilagini della punta e del tratto terminale delle cartilagini triangolari del dorso. In questo caso le pareti laterali del naso appaiono collassate nella visione di fronte e si parla di “naso pinzato”; inoltre al contrario di prima, nella visione di profilo l’arco della narice appare più aperto.

3) Coesistenza di entrambi i fattori. (Vedi foto)

 

rinoplasticarinoplasticaCorrezione: Se il sollevamento esagerato della punta è dovuto a eccesso di accorciamento anteriore del setto e soprattutto della mucosa che lo riveste, si procede ad allungare il naso, ruotandolo verso il basso, mediante “apposizione” di un innesto cartilagineo che sostituisce la parte di setto asportata in eccesso, mentre si scollano le due pagine di mucosa (mucopericondrio) presenti ai due lati del setto per farle avanzare e rivestire, quindi, l’innesto.

L’innesto viene ricavato dal setto o dalla cartilagine auricolare e allunga il margine inferiore accorciato (Vedi figure)

 

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C) Il “Supratip” o “Becco di Corvo”: Si tratta di una anomala protuberanza presente al di sopra della punta nasale che altera la linea del profilo.
Cause: è dovuta a una insufficiente resezione del dorso cartilagineo del naso o anche delle cartilagini alari della punta, specie in presenza di tessuti molto spessi.
Correzione: abbassamento del tratto corrispondente del dorso (dorso settale cartilagini triangolari ed eventualmente anche cartilagini alari della punta), assottigliamento del grasso sottocutaneo della punta. (Vedi fig.)
D) Deviazione del dorso nasale:
Cause: può essere ricollegata a una asimmetria nelle due osteotomie laterali, (dopo l’asportazione di una gobba del dorso nasale, il dorso rimane aperto e bisogna avvicinare le pareti ossee del naso per chiuderlo, dopo averle tagliate con un osteotomo; se questa manovra, che prende il nome di “osteotomia laterale” è condotta a livelli “sfalsati” sui due lati o è incompleta da un lato, si determina una deviazione del dorso).
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Foto 2: Deviazione del dorso nasale da osteotomie asimmetriche

In alcuni casi il naso deviato dopo una rinoplastica è la conseguenza di una deviazione alta del setto osseo, che può presentare una sporgenza con convessità verso destra o verso sinistra; questa deformazione settale, che prima dell’intervento non comportava alcuna asimmetria, la può determinare dopo la rinoplastica; infatti, al momento di stringere il naso con le osteotomie laterali, come prima descritto, la sporgenza della parte ossea del setto su uno dei due lati, impedisce da quella parte una corretta traslazione dell’osso verso la linea mediana.
Correzione: nel primo caso occorre ripetere in maniera corretta l’osteotomia laterale dal lato difettoso. Nel secondo caso (deviazione alta del setto osseo, che ostacola da uno dei due lati l’accostamento delle ossa nasali durante la rinoplastica), il “naso storto”, può essere corretto con un innesto sul dorso, dopo averlo eventualmente abbassato. Questo innesto ha la forma di una stecca ed è identico a quello che si usa per l’aumento del dorso insellato; esso, sovrapposto a un dorso deviato, lo copre e gli conferisce una configurazione rettilinea (Vedi Foto 2)

 

E) Il tetto aperto: Si definisce con questo termine un dorso nasale largo con una apertura presente da entrambi i lati fra setto e pareti ossee laterali.
Cause: il difetto è provocato da ostiotomie laterali assenti o insufficienti bilateralmente.Correzione: ripetere le ostiotomie laterali.

 

Caso 1: Esiti di Settoplastica mal riuscita. Squilibrio fra dorso osseo troppo basso e dorso cartilagineo alto. Dorso deviato (Scoliosi). Setto nasale deviato con ostruzione della narice destra. La correzione ha previsto l’innesto sul dorso osseo di una doppia stecca di cartilagine prelevata dal setto nasale. Abbassamento del dorso cartilagineo. Accorciamento e sollevamento della punta. Correzione del dorso storto, (mediante le osteotomie e l’innesto prima descritto). Correzione della deviazione del setto.   rinoplastica
caso 1: pre e post operatorio visione laterale, riequilibrio del dorso e della punta
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caso 2: pre e post operatorio visione “tre quarti”, riequilibrio del dorso e della punta
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caso 1: pre e post operatorio visione frontale, si nota la correzione del dorso storto
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caso 1: pre e post operatorio visione dal basso, correzione della deviazione settale e apertura della narice destra
Caso 2: Esiti di settoplastica con accorciamento eccessivo del setto, risalita della colummella e scomparsa dell’arco della narice. Presenza di grossa gobba osteo-cartilaginea. La correzione ha previsto l’asportazione di tessuto in eccesso sul dorso (cartilagine e osso) e il suo uso come innesto per sostenere la punta, spingere in basso la colummella e rimodellare l’arco della narice.  rinoplastica rinoplastica
caso 2: pre e post operatorio visione laterale, riequilibrio del dorso e della punta
rinoplastica rinoplastica
caso 2: pre e post operatorio visione “tre     quarti”, riequilibrio del dorso e della punta
 rinoplastica rinoplastica
caso 2: pre e post operatorio visione frontale