della Prof.ssa Ilaria Ghersetich, Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Firenze e del dott. Tommaso Tanini, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Firenze
Dal tatuaggio alla scarificazione: sono decine i modi in cui l’uomo decora il proprio corpo. Alcune di queste pratiche però possono nascondere insidie
Negli ultimi venti anni la decorazione e le modificazioni del corpo con tatuaggi, piercing e altre tecniche, sono divenute pratiche molto comuni nei Paesi occidentali, soprattutto tra gli adolescenti e le giovani generazioni. Tali pratiche possono essere interpretate come un mezzo per esprimere se stessi e la propria identità o un modo di proclamare il culto del corpo; queste pratiche sono conosciute oggi come body modifying art. Le ragioni che vi si celano dietro sono molte e includono la ribellione, la moda, la voglia di differenziarsi, ma anche, in alcuni paesi, il richiamo a influenze etniche e tribali. Si stima che la prevalenza di tatuaggi e piercing sia rispettivamente del 24% e del 14% tra i soggetti di età compresa tra 18 a 50 anni, negli Stati Uniti e del 6% e 20% tra gli adolescenti italiani. Anche se vi sono molte normative volte al miglioramento delle condizioni igienico sanitarie e di sicurezza nell’effettuazione di queste metodiche, l’introduzione nel derma di pigmenti, coloranti e aghi non è priva di potenziali eventi avversi, soprattutto a carico della cute. Per questi motivi il medico deve avere familiarità con i vari tipi di tecniche decorative esistenti, nonché con le possibili complicanze cutanee che si possono verificare, al fine di individuare il trattamento più appropriato.
Tatuaggi permanenti
Il tatuaggio è l’atto di disegnare sulla pelle forme e immagini in modo indelebile, tramite l’inserimento di pigmenti. I tatuaggi permanenti possono essere divisi in tre gruppi principali: 1) tatuaggi traumatici, quelli in cui la pelle è penetrata da un materiale specifico in modo accidentale (ad esempio abrasioni della pelle dopo un incidente); 2) tatuaggi cosmetici o micropigmentazione: usati come trucco permanente per delineare gli occhi, labbra e sopracciglia e nella ricostruzione del seno per la definizione di areola e capezzolo; 3) tatuaggi decorativi: che dovrebbero essere effettuati da tatuatori professionisti di grande qualità artistica, ed eseguiti secondo il rispetto di condizioni igienico sanitarie, stabilite dalle leggi nazionali e regionali a riguardo, presso centri autorizzati.
I pigmenti usati dai tatuatori professionisti sono composti da una grande varietà di sali metallici inorganici (come carbonio, mercurio, cadmio, cobalto, titanio, zinco, manganese) e pigmenti di origine vegetale.
Reazioni avverse cutanee causate da tatuaggi permanenti
A) Reazioni infiammatorie
A causa del trauma causato alla pelle dalle molteplici iniezioni intradermiche di pigmento, le reazioni infiammatorie acute possono presentarsi e permanere fino a circa 1-2 settimane; i pazienti sono generalmente informati prima dei rischi dal tatuatore e tendono a non rivolgersi al proprio medico. Le reazioni infiammatorie ritardate possono presentarsi anche dopo settimane o addirittura anni dall’effettuazione del tatuaggio, come ad esempio:
1) dermatite allergica da contatto: caratterizzata dalla comparsa di lesioni eczematose confinate alla zona tatuata, con occasionale diffusione secondaria (questo è vero soprattutto per i tatuaggi rossi e in particolare quelli che contengono mercurio);
2) reazioni foto-indotte: lesioni eritematose ed edematose che si verificano in seguito all’esposizione ai raggi ultravioletti. Queste reazioni sono più spesso causate dal cadmio contenente pigmenti gialli e rossi;
3) reazione lichenoide al tatuaggio: questo tipo di reazione, simile alla lesione da lichen planus, sono più spesso osservate in tatuaggi con pigmenti contenenti mercurio;
4) reazione granulomatosa: caratterizzata da un accumulo di macrofagi attivati, specialmente in combinazione con l’impiego di cromo, mercurio, cobalto, e magnesio;
5) reazione pseudolinfomatosa: noduli violacei, eritematosi e induriti, confinati alla zona tatuata. Questo tipo di reazione cutanea è stata descritta soprattutto per i tatuaggi contenenti pigmento rosso, ma ci sono state anche segnalazioni relative a tatuaggi contenenti pigmenti verdi e blu;
6) iperplasia pseudoepiteliomatosa: tumore benigno in cui la pelle diventa spessa, irregolare e ipercheratosica. è una rarissima reazione al tatuaggio.
B) Infezioni
Le infezioni possono essere trasmesse durante l’effettuazione del tatuaggio in quanto il pigmento penetra nel derma, venendo a contatto con capillari e vasi linfatici. Il rischio di contrarre un’infezione correlata al tatuaggio dipende in primis dalle misure igienico-sanitarie in cui si effettua il tatuaggio stesso e dall’esperienza del tatuatore. Le infezioni piogeniche causate da stafilococchi e streptococchi sono relativamente comuni e possono essere trasmesse durante l’effettuazione del tatuaggio o instaurarsi successivamente se non vengono rispettate le adeguate misure di cura del tatuaggio stesso. Vi è anche il rischio di infezioni sistemiche, soprattutto per quanto riguarda il rischio di endocardite associata a tatuaggio, in particolare per i soggetti con malattia cardiaca congenita o acquisita, per i quali dovrebbe essere sconsigliata l’effettuazione di tale pratica. I tatuaggi sono anche un noto fattore di rischio per le infezioni virali come ad esempio l’epatite B. Sebbene vi siano alcune prove scientifiche e segnalazioni aneddotiche sulla trasmissione dell’HIV e del virus dell’epatite C attraverso i tatuaggi, questo fattore di rischio non è considerato statisticamente rilevante. In ogni caso è importante sottolineare che una persona che ha avuto un tatuaggio non può donare il sangue per un periodo di alcuni mesi.
C) Potenziali effetti citotossici e genotossici
Ci sono stati alcuni casi di tumori cutanei maligni sviluppatesi all’interno della zona tatuata (melanoma, carcinoma basocellulare, carcinoma a cellule squamose e cheratoacantoma) ma l’eziologia di questi tumori nelle zone tatuate è ancora sconosciuta. Numerosi fattori potrebbero essere coinvolti, tra cui la reazione infiammatoria scatenata da tatuaggio, l’iniezione intradermica di sostanze potenzialmente tossiche o cancerogene, l’esposizione a radiazione ultravioletta, e soprattutto i fattori genetici. All’interno dei coloranti per tatuaggi si ritrova frequentemente il DCB (3,3’ diclorobenzidina) che, sebbene non associata allo sviluppo di cancro nella specie umana, è risultata essere mutagena per la Salmonella TA102 e genotossica per la cellula di Jurkat (linfoblasti T). Tuttavia, in considerazione del gran numero di persone che hanno tatuaggi e i pochi casi che sono stati segnalati, l’associazione probabilmente è puramente casuale e per questo motivo dovrebbero essere condotti studi prospettici di coorte per determinare la reale associazione tra tatuaggi e carcinogenesi cutanea.
D) Fenomeno di koebner
A causa del trauma cutaneo provocato dal tatuaggio, può essere attivata l’insorgenza di diverse forme di dermatosi attraverso il fenomeno di Koebner, descritto soprattutto in pazienti con sarcoidosi, pioderma gangrenoso e lupus eritematoso.
Rimozione dei tatuaggi permanenti
I laser basati sul principio della fototermolisi selettiva sono utilizzati per rimuovere i tatuaggi neri e colorati con diverso grado di successo. I laser comunemente usati per la rimozione del tatuaggio sono il laser Q-switched 694-nm rubino e il laser alexandrite Q-switched 755-nm (utilizzati per la rimozione di pigmenti neri, blu e verde), il laser 1064-nm Nd: YAG (usato per la rimozione di pigmenti neri e blu) e il laser 532-nm Nd: YAG (usato per rimuovere i pigmenti rossi). Ogni laser ha i suoi vantaggi e la scelta del laser più appropriato corretto è importante per ottenere un buon risultato, che spesso è però imprevedibile. La scelta dipende dal colore del tatuaggio e dal tipo di pelle del paziente e si possono avere complicanze dopo il trattamento laser del tatuaggio come ad esempio un cambiamento della texture cutanea, la comparsa di cicatrici e alterazioni della pigmentazione. Per queste ragioni è molto importante sottolineare che le persone, soprattutto gli adolescenti e i giovani, dovrebbero riflettere seriamente prima di sottoporsi a un tatuaggio ed essere informati dagli adulti di riferimento e dai medici sui rischi connessi alla rimozione del tatuaggio stesso, in modo da evitare l’effettuazione impulsiva di un tatuaggio sotto la spinta delle mode o a causa della pressione esercitata dai coetanei.
Tatuaggi temporanei
I tatuaggi temporanei non richiedono l’iniezione intradermica di pigmenti, e questi sono applicati superficialmente allo strato corneo. Un tatuaggio temporaneo all’henné permane fino a quando lo strato esterno della pelle esfolia e quindi circa 2-6 settimane, a seconda del tipo di pelle, l’area di applicazione, l’esposizione al sole, la balneazione e il livello di attività fisica.
L’Henné è la foglia essiccata e polverizzata dell’arbusto sempreverde Lawsonia inermis, un membro della famiglia Lythraceae. Per creare il tatuaggio henné, viene composta una pasta fatta aggiungendo acqua o olio alla polvere di henné o alle foglie fresche di henné. Oli essenziali, polvere secca di foglie di indaco, olio di senape, succo di limone, guscio di noce, zucchero, concentrato di tannini ottenuto dalla fermentazione foglie di tè, polvere di caffè solubile, polvere di carbone, p-fenilendiammina (PPD) possono essere aggiunti per migliorare l’effetto di inscurimento. Negli anni ‘90, il tatuaggio temporaneo nero all’henné (una combinazione di henné rosso e PPD) è diventato molto di moda nei Paesi occidentali, soprattutto tra gli adolescenti e i giovani adulti.
Reazioni avverse cutanee da tatuaggi temporanei
I tatuaggi all’henné naturale sono molto sicuri e raramente causano reazioni avverse cutanee. Infatti, ci sono stati solo rari casi di reazioni di ipersensibilità acuta e ritardata a questo pigmento naturale. D’altro canto, la dermatite allergica da contatto dovuta all’henné nero (che contiene derivati del PPD), tuttavia, è molto comune ed è la reazione cutanea avversa tipica per questo tipo di tatuaggio temporaneo. Le reazioni di solito si manifestano clinicamente come eczema acuto e una singola esposizione è in genere sufficiente per innescare una reazione, in quanto questo tipo di tatuaggi contiene alte concentrazioni di PPD. L’eczema perdura circa 2-3 settimane e la reazione può lasciare ipopigmentazione post-infiammatoria temporanea con la forma originale del tatuaggio stesso.
Piercing
Il body piercing è la pratica di ornare il corpo applicando gioielli alla pelle o alle mucose. Questa forma di body modifying art è stata praticata da molte civiltà nel corso della storia. Ci sono diversi tipi di piercing che possiamo classificare come:
1) piercing “classico” o standard: viene praticato un foro attraverso il quale passano piccole barre o anelli, metallici o di materiale plastico;
2) ancoraggio dermico (o punching): viene fatto un solo foro attraverso la pelle e inserito un ancoraggio sottocute a cui viene poi avvitato un ornamento;
3) piercing di superficie: viene praticato un foro di entrata e uno di uscita sullo stesso piano e inserita una barra di metallo alle cui estremità vengono agganciate due perline;
4) pocketing o “anti-piercing”: simile al piercing di superficie ma le perline sono poste sotto la cute, al centro della barra.
Reazioni avverse cutanee causate da piercing
Il rischio di complicanze acute a seguito di un piercing dipendono dall’esperienza del piercer, dalle condizioni igienico-sanitarie nelle quali viene praticato il piercing, dal rispetto delle cure da effettuare dopo l’esecuzione del piercing e anche dalla parte del corpo che viene perforata.
A) Infezioni
Le infezioni locali sono comuni e si verificano in circa il 10-20% dei casi; i batteri più frequentemente coinvolti sono lo Staphylococcus aureus, gli streptococchi del gruppo A e la Pseudomonas, mentre sono meno comuni le infezioni legate a stafilococchi coagulasi negativi, Lactobacillus, Mycobacterium tuberculosis e micobatteri atipici. Nella maggior parte dei casi, queste infezioni sono auto-limitanti e migliorano rapidamente con l’applicazione di antibiotici topici, anche se occasionalmente possono causare condizioni cliniche ben più severe come una condrite o cellulite, trattate rimuovendo il piercing e somministrando antibiotici per via sistemica.
Per quanto riguarda il rischio di infezioni sistemiche, i piercing sono un fattore di rischio noto per l’endocardite in pazienti affetti da malattie cardiache (congenite o acquisite); a tal proposito valgono le stesse raccomandazioni suddette in merito a tatuaggi e rischio di endocardite. Ci sono state segnalazioni di contagio con virus dell’epatite B, C, e D e infezioni da HIV dopo l’effettuazione di un piercing, anche se non tutti gli studi sono riusciti a dimostrare un nesso di causalità. Alcune parti del corpo, come i capezzoli, l’ombelico, o le aree genitali guariscono lentamente (fino a 6 mesi) e sono associate ad un rischio notevolmente aumentato di infezione secondaria.fezione secondaria.
B) Reazioni allergiche
Il gioiello per piercing può essere causa di dermatite allergica da contatto, soprattutto durante il periodo di guarigione. I gioielli, infatti, sono la causa più comune di sensibilizzazione al nichel. Le reazioni allergiche possono essere collegate ai diversi materiali di cui sono composti i gioielli per piercing, come l’acciaio chirurgico (una lega contenente carbonio, cromo, nichel, molibdeno e ferro), l’oro, che deve essere almeno a 14 carati (58,3% oro) o meglio almeno a 18 carati (75% oro) oppure materiali inerti quali titanio e niobio, che possono contenere tracce di nichel. Inoltre, altri oggetti utilizzati durante l’esecuzione del piercing come guanti, antisettici e anestetici possono causare reazioni di ipersensibilità immediata o ritardata.
C) Cicatrici ipertrofiche e cheloidi
Il piercing può causare cicatrici ipertrofiche o cheloidi, che sono particolarmente comuni in settori come il padiglione auricolare e la parte superiore del torace, che è uno dei siti più comuni per i piercing di superficie e il pocketing. Il piercing effettuato con la pistola, di solito utilizzato per forare le orecchie, è causa della maggior parte dei casi di eccessiva cicatrizzazione dovuta alla risposta infiammatoria. Inoltre i pazienti che stanno assumendo o hanno recentemente effettuato terapia con isotretinoina devono attendere un certo periodo di tempo prima di sottoporsi a un piercing, dato il rischio di cicatrizzazione anomala associata a questo farmaco.
D) Sanguinamento
Un’altra complicanza associata ai piercing è il sanguinamento, che può essere considerevole in alcuni siti corporei come la lingua, o in determinate circostanze come l’uso di anticoagulanti o antiaggreganti oppure per la presenza di alcune condizioni cliniche quali piastrinopenia o emofilia.
Implanting
L’impianto è il posizionamento di materiali come Teflon o materiale plastico o acciaio chirurgico sotto la pelle, per creare forme decorative o per rimodellare la silhouette del viso o altre parti del corpo. Tutte le complicanze descritte per il piercing possono verificarsi anche a seguito della tecnica di implanting, ma il rigetto del materiale introdotto, l’emorragia, il ritardo nel processo di guarigione della ferita e le infezioni sono molto più comuni rispetto al piercing. Inoltre è opportuno ricordare che talvolta la protesi inserita per effettuare l’implanting potrebbe ostacolare importanti procedure diagnostiche.
Branding e scarificazione
Le pratica del branding e della scarificazione hanno lo scopo di creare cicatrici permanenti facendo incisioni superficiali sulla pelle utilizzando diverse procedure come metodi elettrocaustici, prodotti chimici, laser, metalli riscaldati e il congelamento, il tutto con fine artistico o culturale/tribale. La tecnica consiste facendo incisioni fino al derma, con o senza la rimozione del tessuto, in modo che la successiva guarigione per seconda intenzione causerà cicatrici permanenti. Nella maggior parte dei casi, l’obiettivo è di creare una cicatrice ipertrofica, al fine di produrre una forma rialzata. La pratica risale a tempi antichi e utilizzata per indicare lo status sociale o la bellezza trai membri di alcune tribù. La scarificazione è piuttosto comune in alcune culture in parti dell’Africa e in Australia, ma la pratica è anche diventata popolare in altre parti del mondo occidentale, come alternativa ai tatuaggi.
Reazioni avverse cutanee causate da branding e scarificazione
A seguito di tali pratiche i pazienti possono sviluppare cheloidi. Tali cheloidi possono non solo essere esteticamente sgradevoli, ma anche causare problemi funzionali quali una mobilità limitata. Infine, il branding e la scarificazione sono procedure molto più dolorose di altri metodi di decorazione e modificazione del corpo e possono essere associati a un maggior rischio di infezioni locali e sistemiche.
Conclusioni
La body modifying art include una serie di pratiche relativamente sicure se effettuate da artisti professionisti e formati adeguatamente sulle misure igienico-sanitarie da rispettare. In Toscana, chiunque voglia intraprendere la professione di tatuatore o piercer deve ottenere il diploma di qualifica professionale, seguendo un corso di 600 ore, come stabilito dalla legge regionale 28/2004. L’attività può essere quindi esercitata presentando una dichiarazione di inizio attività (Dia) al Comune territorialmente competente, il quale verificati i requisiti minimi strutturali, gestionali e igienico sanitari previsti, rilascia l’autorizzazione all’esercizio. Appare inoltre di primaria importanza che il medico di medicina generale e il dermatologo siano in grado di identificare le complicanze connesse all’esecuzione delle pratiche di body art; la comparsa ad esempio di eritema, edema e/o prurito che si estende oltre i limiti di un tatuaggio, associati a calor, pustole e/o eruzioni papulo-nodulose all’interno del tatuaggio stesso, richiedono un’appropriata diagnosi medica. I pazienti con patologie sistemiche rilevanti, patologie cardiache e affezioni dermatologiche necessitano sempre di una consulenza medica prima di sottoporsi a tali procedure. La body art, essendo un fenomeno riguardante maggiormente gli adolescenti e le giovani generazioni, dovrebbe portare allo sviluppo e all’implementazione di politiche di educazione e promozione a riguardo, in modo da rendere adeguatamente informata questa fascia di popolazione sui rischi connessi e dissuadere coloro non completamente sicuri o che presentino controindicazioni.
