Dott.ssa Emanuela Onofri – Medicina Sociale, Università di Roma – La Sapienza Dott.ssa Gabriella Coloprisco – Istituto di Clinica Dermatologica, Università di Roma – La Sapienza Dott. Gianluigi Fiorillo, odontoiatra specialista in Ortognatodonzia
Il posizionamento di dispositivi ortodontici multibrackets, sempre più comune a fini di correzione estetica della bocca, ha fatto aumentare i casi di sensibilizzazione allergica. Vediamo il perché.
L’incidenza della sensibilizzazione allergica al nichel è in costante aumento provocando una patologia cutanea e extracutanea estremamente varia nei suoi aspetti clinici. La frequenza dell’allergia al nichel non assume solo un rilievo di ordine statistico – sanitario, ma ha notevoli costi socio – economici legati alla cronicizzazione delle sindromi cliniche e all’uso continuo di farmaci: inoltre incide notevolmente sul mondo del lavoro sia per quanto riguarda le assenze sia per la necessita’ di cambiare lavoro o di doverlo lasciare anticipatamente in caso di contatto professionale. La diagnosi di allergia al nichel si basa sul PATCH-TEST che consiste nel porre a contatto con la cute per 48 ore una piccola quantità di nichel solfato in vasellina. Il Nichel è un elemento essenziale per l’uomo (favorisce la sintesi di emoglobina nel midollo osseo), anche se non è mai stata dimostrata una sindrome da deficienza specifica dal momento che la sua assunzione generalmente eccede la richiesta. Circa il 10-15% delle donne e l’1 – 3% degli uomini che vivono in paesi industrializzati mostrano ipersensibilità al nichel. Sorgenti di questo metallo sono le monete, la gioielleria, gli accessori di abbigliamento (bottoni, cerniere), l’aria respirata, gli alimenti (vegetali, cereali) e le acque; è frequente inoltre l’esposizione lavorativa. I soggetti Ni-sensibili possono soffrire di dermatiti allergiche da contatto (DAC); o manifestare, a seguito della ingestione di alimenti a alto contenuto in Ni, eczema e/o orticaria associati o meno a disordini addominali e, in particolari condizioni ambientali, sintomi da allergia respiratoria (asma con o senza rinite). In questi pazienti, il trattamento con agenti Ni-chelanti dimostra la riduzione dei sintomi allergici.
Il riscontro di gengivite, intesa come aumento di volume della gengiva marginale, è un dato clinico estremamente frequente in soggetti portatori di dispositivo ortodontico multibrackets. La gengivite è, in questi casi, per lo più dovuta all’accumulo di placca batterica nella zona compresa tra limite gengivale del bracket e gengiva marginale nonchè nello spazio soprapapillare. Esistono tuttavia condizioni in cui la presenza di placca non giustifica l’aumento di volume, dal momento che questo si obiettiva anche in assenza di accumuli batterici e quando il dispositivo è costituito da brackets in acciaio inossidabile. Poichè questo materiale si rende responsabile, anche nella metallurgica recente, della liberazione per corrosione di alcuni ioni (tra cui il nichel), in questi casi è forse più corretto sospettare una gengivite marginale allergica che la clinica ha evidenziato più volte in pazienti ortodontici. Il sospetto di una gengivite allergica appare importante allorchè a fronte di un aumento di volume gengivale non si osservi una mancata disattenzione all’igiene da parte del paziente e la presenza di placca. Il sospetto diviene quasi certezza allorchè è verificata la triade sintomatologica: aumento di volume gengivale, assenza di placca e Patch test positivo al Nichel. Il potenziale allergico dell’acciaio inossidabile (stainless steel), di cui sono costituiti i brackets metallici, deriva proprio dal rilascio di Nichel a seguito di fenomeni di corrosione: questi viene liberato in una quantità pari al 10% dell’apporto dello stesso ione con la dieta quando è applicato un dispositivo full – mouth.
Il Nichel rilasciato può rendersi responsabile del determinismo di una ipersensibilità specifica acquisita di tipo ritardato, conosciuta anche come immunità cellulo-mediata (tipo IV), cioè della manifestazione clinica locale di gengivite (o mucosite) da contatto simile per modalita’ di comparsa ad una dermatite da contatto. Il fenomeno, dose -indipendente a sensibilizzazione avvenuta, come già ricordato, può manifestarsi clinicamente attraverso un aumento di volume della gengiva marginale adiacente al dispositivo multibrackets che compare anche a distanza di 48 – 96 ore dalla applicazione dello stesso e senza il rilievo obiettivo di accumuli di placca batterica. Il meccanismo patogenico con cui il Ni si rende responsabile di una parodontite marginale allergica è sostanzialmente sovrapponibile a quello di una dermatite allergica da contatto. Il Nichel possiede le caratteristiche dell’allergene ideale: buona reattivita’ chimica, basso peso molecolare e idrofobicita’ che ne facilitano la penetrazione attraverso l’epitelio. Il Ni si lega a componenti proteici presenti sulla mucosa formando un complesso aptene-carrier in cui esso fungerebbe da aptene.
La sensibilizzazione, in generale, si ottiene con dosi relativamente alte di antigene e aumentando la dose si riesce a sensibilizzare qualsiasi individuo. Nella realta’, alcuni soggetti possono sensibilizzarsi con dosi più basse di altri e ciò dipenderebbe dalla diversa capacità del sistema immunitario a formulare una risposta. Ottenuta la sensibilizzazione, lo scatenamento della reazione, cioè la comparsa dell’aumento di volume gengivale, è di fatto indipendente dalla concentrazione dell’allergene.
La reazione di ipersensibilità ritardata o cellulo-mediata dipende dalla presenza di linfociti T sensibilizzati in grado di riconoscere specificatamente l’antigene, il quale deve essere a sua volta localizzato, intendendo con questo termine la persistenza in un focus dello stesso, cioè, nella fattispecie, il cavo orale ove si trova il dispositivo ortodontico. I linfociti che intervengono nella fase iniziale della reazione appartengono a due sub – popolazioni funzionalmente definite: linfociti T killer e linfociti T delayed. I primi attaccano direttamente le cellule che evidenziano sulla loro superficie l’antigene, mentre i secondi rilasciano una serie di prodotti solubili (linfochine) in grado di agire in vario modo sulla reazione infiammatoria, richiamando macrofagi, producendo fattori chemiotattici per monociti e granulociti e agendo come fattori mitogenici per altre cellule linfoidi o citostatici e citotossici per cellule non linfoidi. A monte di tutti questi fenomeni avviene la sensibilizzazione, ovvero il primo contatto tra il complesso aptenico e il sistema immunitario aspecifico che genera la comparsa di un clone cellulare di linfociti T a memoria (blastizzazione), i quali rispondono nella maniera appena descritta alla successiva esposizione al determinante antigenico. Per quanto riguarda la patogenesi specifica della paradontite marginale allergica è possibile che la sensibilizzazione avvenga precedentemente alla applicazione del dispositivo ortodontico e che questo evento rappresenti la causa della risposta patologica locale. A differenza della cute, che sembra più facilmente aggredibile, in corrispondenza delle mucose orali esiste una sorta di barriera rappresentata dal lavaggio salivare, dal film glicoproteico che riveste le mucose riducendone la permeabilita’, dal ruolo esercitato dalle albumine salivari nella captazione dello ione, dai differenti meccanismi di reazione cellulare. è più facile che la sensibilizzazione avvenga perciò per contatto cutaneo (la cute è molto più permeabile allo ione della mucosa) o per ingestione (la quantità di nickel assunta con la dieta è 10 volte più grande della quota liberata da un apparecchio fisso e ingerita).
Il secondo contatto, cioè l’esposizione successiva alla sensibilizzazione, che si verifica a livello delle mucose orali avviene solo se lo ione supera questa sorta di primo livello di protezione a livello della bocca, ma è anche necessario che si verifichino alcune condizioni, indicate in dermatologia come macerazione, trauma e esposizione prolungata. Importanti anche le differenti caratteristiche tissutali della mucosa a contatto con il dispositivo ortodontico. Ci sono almeno 4 differenti situazioni possibili:
1. Il bracket è collocato al centro della corona clinica, lontano dal margine gengivale; lo sviluppo di gengivite allergica da contatto si verifica solo in particolari condizioni quali l’aumentata reattivita’ individuale, l’elevato rilascio ionico, l’alterata produzione salivare per quantità e/o qualità (es. Sindrome di Siogren). La diagnosi differenziale con la gengivite batterica si effettua attraverso il mancato riscontro di placca e la positività al Patch Test.
2. Il bracket è collocato al centro della corona clinica; è presente un aumento di volume gengivale provocato da accumulo di placca batterica nello spazio compreso tra bracket e margine gengivale. Si verifica un contatto e si creano le condizioni di trauma, esposizione prolungata e macerazione. Il lavaggio salivare è impossibile, il film glicoproteico superficiale è assente, l’epitelio marginale e quello giunzionale risultano discontinui: il complesso aptenico ha modo di formarsi a livello mucoso e anche nella sottomucosa. La gengivite batterica in questo caso si sovrappone alla gengivite da contatto. Non è possibile, tuttavia, formulare con certezza diagnosi di quest’ultima, anche in caso di positività del Patch.
3. Il bracket è collocato in posizione iuxa-gengivale. Si verifica contatto, trauma, esposizione prolungata, assenza di lavaggio salivare e del film glicoproteico-superficiale. In questo caso può verificarsi un aumento di volume provocato da allergia da contatto. L’assenza di placca e la positività al Patch test consentono di formulare diagnosi certa.
4. Si verifica un contatto tra bracket e mucosa geniena o gengivale. In questo caso una precedente lesione da decubito oppure un trauma può determinare la discontinuità epiteliale. Tuttavia non vengono meno il lavaggio salivare ed il film glicoproteico superficiale, importanti fattori di protezione. La mucosite da contatto è in questi casi un evento assai raro e da porre in diagnosi differenziale con la lesione da decubito; la presenza di un’area ipercheratosica circondata da alone iperemico e rilevato fa propendere invece per una mucosite da contatto solo in presenza di positività al Patch test (o anamnesi positiva).
Quindi, considerando che il nichel determina, oltre alla riacutizzazione, alla cronicizzazione e al peggioramento dei sintomi iniziali, un’infiammazione dei tessuti e probabilmente il “rigetto” delle protesi stesse, si può facilmente intuire quanto sia importante da parte del medico, porre l’attenzione su l’anamnesi del paziente, allo scopo di evitare questi spiacevoli inconvenienti.
